保險公司與醫生：誰更瞭解？ - 彭博社
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如果本·凱西今天進行手術，他的電視編劇們將不得不添加一些新場景。其中一個場景是1960年代的電視醫生通過電話懇求保險公司批准手術。他的老闆佐爾巴醫生可能會讓他的明星醫生解釋為什麼他進行某些手術的頻率是城裏其他外科醫生的三倍。如果凱西繼續這樣做，佐爾巴醫生會警告説，注重成本的僱主將停止使用他們的醫院。
如今，這種戲劇正在現實生活中上演。醫生們正面臨新的衝擊，因為僱主和健康保險公司開始進行新一輪的醫療成本控制。在過去，控制措施旨在降低手術價格。現在，目的是在醫生動刀之前就阻止他們。這種審查稱為使用審查，依賴於計算機數據銀行來發現不當或不必要的護理。審查員試圖勸阻醫生提供此類治療。後來，他們可能會標記那些開太多檢查或手術過於頻繁的醫生，並將患者引導遠離他們。
密切關注。新的控制措施引發了關於誰在醫療決策中擁有最終發言權的爭論。僱主希望通過消除醫生最懂的觀念，最終能夠控制全國6610億美元的醫療費用。“如果我們實現最佳質量，成本就會相應下降，”通用汽車公司醫療成本分析主任哈羅德·S·阿姆斯特朗説。
但醫生們對此完全不滿。受到獨立性和收入威脅的刺激，他們認為新的治療規則存在缺陷且應用不當。布法羅的內科醫生米爾福德·C·馬洛尼指責保險公司“制定了任意的指導方針，幾乎不關心質量”。因此，醫生團體正在遊説各州對審查過程進行監管。美國醫療護理的質量和僱主繼續提供全面健康福利的能力正處於平衡之中。
當然，關注醫療賬單的人並不是什麼新鮮事。十多年前，僱主們試圖通過創建“管理醫療”系統來控制成本。他們從醫生和醫院的網絡中談判折扣，並僱傭保險公司和顧問來判斷手術是否應該在醫院進行還是在更便宜的門診診所進行。但這些舉措並沒有阻止醫療成本的上升，根據A. Foster Higgins & Co.的調查，1990年醫療成本飆升了17%。因此，僱主們正在進一步推進管理醫療（表格）。
關於醫學實踐的數據不斷增加，使得這一切成為可能。例如，通用電氣公司發現，其位於紐約尤蒂卡的員工比位於錫拉丘茲的員工更有可能接受心臟導管插入術和子宮切除術。專家表示，治療的差異是因為醫生往往根據當地習俗、直覺和患者期望來應用他們的知識。醫生們還會進行額外的程序以防止醫療事故訴訟或增加收入。
研究人員認為，在許多情況下，額外的護理幾乎沒有意義。1987年蘭德公司的一項研究發現，三分之一的頸動脈內膜切除術沒有醫療益處，這是一項價值9,000美元的手術，用於清除頸動脈中的脂肪沉積。伊利諾伊州藍十字會的一項研究顯示，該州三分之一的子宮切除術——每次花費10,107美元——是不必要的。一個解釋是：一些醫生進行子宮切除術來治療良性纖維瘤引起的痙攣和出血，而另一些醫生則使用藥物。“醫學仍然是一門藝術，醫生們是在憑直覺行事，”達特茅斯醫學院教授菲利普·凱珀博士説，他研究了通用電氣的變異情況。
遵循規定。增加的審查旨在使此類決策更加科學。大都會人壽保險公司的計算機在醫生的整體治療模式超出其內部指南時會發出警報。一名大都會的醫生會拜訪違規的醫生。那些不遵循規定的醫生可能會被禁止進入大都會的網絡——去年就有大約1000名醫生被禁止。
一些審查公司希望醫生在獲得批准之前等待。典型的例子是位於加利福尼亞州聖莫尼卡的價值健康科學公司，該公司為超過32家保險公司和健康計劃預先批准34種程序，覆蓋全國800萬患者。一名醫生撥打價值健康的護士電話，描述患者的症狀和治療方案。護士檢查計算機以查看治療是否符合症狀的合理性。
如果不符合——這種情況大約發生三分之一的時間——醫生會被轉介給價值健康的醫生顧問。三分之一的轉介被拒絕。在這一點上，審查員和醫生會制定另一種治療方案——例如，對於扁桃體炎使用抗生素而不是扁桃體切除術。醫生首先撥打價值健康電話有激勵：明尼蘇達藍十字藍盾對那些未獲得事先批准的醫生減少25%的報銷。
雖然醫生可能對此抱怨，但這並不是他們唯一的投訴。一些人表示他們遇到了缺乏經驗的審查員，或者一些審查公司不會公開他們的決策標準，他們稱這些標準是專有的。最令人沮喪的是缺乏統一性。隨着300家公司提供審查服務，醫生和醫院面臨着一團亂麻的指南。“你有訓練不足的人員，他們在詢問患有複雜疾病的人，”小石城的內科醫生威廉·E·戈爾登抱怨道。
儘管如此，醫生和醫院無法忽視這一趨勢。因此，一些人開始加入“有效性研究”的行列。擁有288,000名成員的美國醫學會和32個醫生組織最近制定了協議，這些協議被提供給成員，涵蓋1,100項程序。其目的是促使審查公司制定統一的指導方針。
醫生們表示，有充足的證據表明，自我監管可以減少不必要的護理並提高質量。例如，在1984年美國心臟病學會制定了心臟起搏器使用指南後，醫療保險患者的使用率在接下來的兩年中下降了約30%。
醫生們也在用政治力量反擊。在州醫學和醫院協會的強烈遊説下，14個州已通過法律來規範利用審查。還有多達30個州可能考慮類似的法案。儘管一些法律可能迫使保險公司解決審查中的問題，但其他法律則阻礙了這一進程。在德克薩斯州和密蘇里州，脊椎按摩的同行評審必須由在這些州獲得執照的脊椎按摩師進行。這削弱了設定國家標準的任何嘗試。
眩暈的成本。醫生和醫院最擔心的是利用審查後的步驟：使用統計數據剔除低質量、高成本的提供者。1986年，賓夕法尼亞州立法機構對匹茲堡地區的35家醫院進行了一項研究，發現眩暈的治療費用從1,620美元到5,085美元不等，但結果沒有差異。在1988年底，阿勒格尼綜合醫院收治的73名心力衰竭患者中有10人死亡，而拉特羅布地區醫院的91名患者中只有4人死亡。然而，阿勒格尼每位患者的收費為11,015美元，而拉特羅布為5,845美元。
賓夕法尼亞州的醫院認為該研究的方法論過於粗糙。它沒有考慮患者年齡和病情嚴重程度的差異。儘管如此，哈希食品公司計劃利用這些數據來幫助決定哪些醫院提供最佳護理和最低價格。
其他人則有更雄心勃勃的計劃。明尼阿波利斯健康政策智庫InterStudy的主席保羅·M·埃爾伍德博士正在努力爭取支持建立一個國家數據銀行，跟蹤數百萬名由成千上萬名醫生治療的患者。目標是向醫生和公眾展示哪些治療對不同類型的患者效果最佳。“我們試圖讓醫療行業對他們的結果負責，”埃爾伍德説。
一個副產品可能是醫生收入的壓縮。許多醫生找到方法來規避1980年代初期的初始成本控制。例如，當保險公司要求在門診診所進行更多手術時，醫生們只是提高了門診費用。因此，從1985年到1989年，醫生的收入猛增了39%，而平均工資僅上漲了18%。
但現在，給醫生的信息是：醫生，治癒你自己。否則，企業健康官員可能會施加他們自己的強硬措施。
一些公司如何管理醫療保健
在過去兩年中，數十家僱主擴大了管理醫療保健計劃，以限制成員醫生可以進行的程序。以下是一些大公司的做法
通用電氣
與治療率高於正常水平的社區醫生會面，以勸阻這種過度行為
一般
通用汽車向醫院支付獎金，以獎勵那些醫院相關感染、錯誤和不當服務率低的醫院
德克薩斯
德州儀器要求醫生在進行門診診斷程序之前尋求批准
3M要求醫生在進行住院手術之前尋求批准
好時計劃利用治療模式的數據來確定哪些醫院的成本和併發症及死亡率最低