讓企業考慮不可思議的事情 - 彭博社

1988年7月的一個夜晚，當位於北海的西方石油公司的派珀·阿爾法油井的一組工作人員接替另一組時，一場通訊失誤成為一系列災難性事件的第一環。新來的工人沒有被告知用於從氣體管道排出液體的兩個泵中的一個已經停用，並且與其連接的管道已被關閉。當晚稍晚時，工作泵發生故障，新組人員切換到另一個泵。但由於其管道已關閉，壓力積聚，導致氣體泄漏。最終的結果是一場大火，造成167名工人遇難。

隨着世界燃燒更多的石油，使用更多的化學品，以及旅行得更快更遠，災難的潛力在增加。在本世紀30多起最嚴重的工業事故中——這些事故造成了大量人員傷亡或數百萬美元的損失——超過一半發生在1977年之後。像博帕爾、切爾諾貝利和埃克森·瓦爾迪茲這樣的悲劇的前景使得找出組織如何更好地防止此類可怕事故變得至關重要。

當研究人員仔細研究航空事故、石油泄漏甚至手術室的事故數據時，他們正在揭示災難的解剖學。他們發現“幾乎所有的災難都可以追溯到人”，俄亥俄州立大學的工業工程師大衞·伍茲説。更準確地説，研究人員將大多數災難的最終責任歸咎於高管層。由於公司在做決策時往往不考慮重大災難的可能性或其潛在成本，因此他們不會投入額外的資源來防止這些災難，研究人員認為。事實上，斯坦福大學工程管理教授M·伊麗莎白·帕特-科內爾表示，“大多數事故是由公司設定的規則和生產目標造成或助長的。”行業開始評估操作中每個機械部件的故障概率。但這並沒有考慮到人類因素，而研究表明這一因素是如此重要。

駕駛艙混亂。事實上，專家表示，迄今為止，災難預防方面最大的進展主要來自政府的行動。例如，通過分析商業航空事故並讓飛行員經歷模擬危機，NASA科學家瞭解到，初級機組成員往往因為害怕而無法向機長傳達關鍵信息。以1982年從華盛頓國家機場起飛後撞上波托馬克河上的一座橋的佛羅里達航空飛機為例。部分原因是副駕駛對向機長報告因冰凍在發動機傳感器上而導致的發動機功率讀數問題“非常不確定”，聯邦航空管理局人因研究首席科學顧問H. Clayton Foushee説。現在，FAA要求航空公司機組人員接受自信和敏感性培訓，以便更好地溝通問題。

為了防止石油泄漏，州和聯邦政府也通過新法律來提高油輪安全性。一般來説，立法將確保這些巨型船隻在危險水域中更加小心地航行。研究人員還提倡確保船長和官員的工作班次不那麼繁重，並且行業應保持更好的船隻檢查和維護記錄——這將使公司能夠在問題出現之前發現腐蝕和缺陷。許多研究人員認為，這些措施將比建造雙殼船更有效且成本更低，因為第二層外殼並不能防止真正的大規模泄漏。“當問題出現時，通常會伴隨着對技術解決方案的呼聲，”加州大學伯克利分校的組織心理學家Karlene H. Roberts説。“但在許多情況下，我們需要的不是技術，而是管理策略。”

行動的自由。為了找出哪些策略有效，羅伯茨和伯克利的同事託德·拉波特和基因·羅克林帶着夾板和研究生，花費了數百小時在三家擁有令人羨慕安全記錄的企業中。他們查看了海軍航空母艦，該航空母艦將重大事故的發生率——那些造成超過100萬美元損失或導致人員死亡的事故——從1953年的每10萬小時55起降低到1990年的1.89起。他們檢查了太平洋煤氣與電力公司的順利運行的迪亞布羅峽谷核電站。他們還分析了FAA的空中控制系統，儘管空中管制員與管理層之間存在激烈的衝突，但自1960年代以來，該系統幫助將航空旅行的死亡率降低了十倍。

這項研究的發現正在推翻商學院的教條，即防止意外的最佳方法是從高層進行嚴格控制。所研究的組織實際上是高度等級化的，但當事情變得緊急時，角色和決策過程會發生劇烈變化。在緊急情況下，不同級別的人平等地運作，加快了決策和信息流動。例如，在海軍航空母艦發起空襲時，最低級的甲板工人如果發現問題可以停止操作——並因這一決定而受到表彰。與1986年的挑戰者號災難形成對比的是：工程師未能説服NASA管理層在寒冷天氣中中止航天飛機的發射，後來在講述他們的故事時被視為賤民。這些新研究強調了給予瞭解自己工作的員工行動自由的重要性。海軍艦長唐納德·斯科特在伯克利團隊於1980年代初開始研究時擔任核航母USS Carl Vinson的空中指揮官，他回憶起他的前任如何微觀管理他們的船員。他們經常在橋上做出關於解決彈射器問題的決策，而不詢問甲板上的船員。斯科特説，相比之下，“我什麼都不知道。所以我別無選擇，只能讓人們做他們的工作。”一旦船員擁有了更多的責任、權威和對工作的自豪感，航母的安全記錄得到了改善。

研究還表明，安裝越來越複雜的技術並不一定是災難預防的答案。如果高科技設備做出太多決策或假設過多控制，研究人員表示，人類操作員將無法形成對情況的心理圖像，並可能在危機中犯錯。例如，航空事故就是由於飛行員過於依賴自動駕駛儀造成的。解決方案是：在正確的時間向人們提供最佳信息，並讓他們參與其中。

付出代價。問題是，為人們裝備這一角色可能代價高昂。例如，在迪亞布羅峽谷，電廠操作員每五週培訓一次以應對災難等情況，這需要僱傭20%的額外員工。“安全文化有一種有效但不高效的程序冗餘，”PG&E管理專家米切爾·H·斯泰茨説。

在監管較少的行業中，公司通常假設災難不會發生——或者如果發生，保險會賠償。伯克利海軍工程師羅伯特·G·比亞對他發起的油輪安全項目遭到石油行業的抵制感到遺憾。但美國石油協會的高級運輸助理肖恩·康諾頓反駁説，油輪公司已經增加了對船長和飛行員的培訓以及對船隻的檢查程序。他補充説，這並不能保證。“無論一家公司或其程序多麼優秀，都無法阻止某人在某個晚上應該向右轉卻向左轉，”他説。

然而，研究人員認為，適當的管理可以防止許多錯誤決策——如果公司不考慮人類因素，他們面臨更多災難的前景。