對民主黨健康計劃的第二意見 - 彭博社

民主黨期待已久的國家健康保險法案，由米切爾、肯尼迪、洛克菲勒和裏格爾參議員贊助，是一個令人失望的教訓。民主黨領導層計算出，普遍健康覆蓋現在是立法上的可能性——但只能通過逐步推進，並且不疏遠任何關鍵利益集團。

民主黨的健康美國法案建立在現有的僱主提供健康保險的系統上，要求企業提供保險或支付税款，即所謂的“玩或付”方法。沒有私人保險的人將獲得聯邦覆蓋。成本將通過每年設定健康預算目標的過程來控制，但這些目標不會具有約束力。

民主黨希望隨着立法過程的展開，當前草案能夠得到完善。然而，弱立法變得越來越強是很少見的；如果有的話，利益集團會要求更多的讓步。

我們的健康系統現在處於所有世界中最糟糕的狀態：內置的成本上升偏見，加上個人安全感下降和對醫生行醫自由的限制。隨着醫療技術變得越來越複雜和昂貴，醫生自然希望最大化他們做出臨牀決策的自由，並根據自己的判斷購買昂貴的新設備。醫院希望保持牀位的佔用，並在最先進的設施和服務的基礎上競爭。但支付大部分賬單的保險公司，自然希望控制成本或通過提高保費、自付額和患者共付費用來轉嫁這些成本。聯邦政府將成本轉移到私人保險的系統部分。

總失敗。保險公司隨後通過更加嚴格地限制提供者的自由以及拒絕為可能生病的人或團體提供保險來回應。大型僱主面臨每年約20%的保費成本上漲，通過將更多成本轉嫁給員工來保護自己。小企業則通過根本不提供保險來保護自己。

這種大規模系統性失敗的最終結果是有3700萬人沒有保險——即使是中產階級也突然面臨保費和自付費用的大幅上漲，或者在換工作時因“既往病症”而被拒絕保險。該系統還導致了巨大的行政浪費。

最簡單的解決方案當然是一個由税收支持的“單一支付者”系統，在這個系統中，每個人都將獲得保險，沒有人會因醫療狀況而被排除，醫院將有年度預算，因此不必發送賬單，私人執業的醫生將向單一支付者機構收費。這不僅會提供保險保障，還將使醫生和醫院擺脱無盡的文書工作追逐。並且，它將為醫生提供更大的自主權，使他們能夠根據最佳醫療判斷做出決策，而不是根據他們能從私人保險公司那裏榨取的利益。

迴避問題。第二好的解決方案將是“玩或付”計劃。但要實現單一支付者系統的收益，“玩或付”方法需要嚴格的成本控制特徵。否則，“玩或付”僅僅延續了當前系統的許多低效。然而，正是這個問題，民主黨的計劃卻迴避了。

與關鍵民主黨人的訪談表明，他們得出結論，醫生和醫院會抵制單一支付系統，但可能會支持作為新收入來源的支付或支付要求。然而，醫生和醫院會抵制成本控制。大型企業目前通過員工保費承擔着高昂的成本，會支持轉向部分税收支持的系統。而保險公司在單一支付系統下將被迫關停，也可能被納入支付或支付聯盟，但會抵制更嚴格的監管。最後，民主黨人得出結論，税收支持的單一支付系統在財政上是不太可能的，而支付或支付的預算影響較不明顯。因此，採取漸進的方法，並缺乏成本控制。

該法案的贊助者相信，一旦他們的系統建立起來，其邏輯將導致對成本的直接監管。我希望他們是對的。但20年的經驗表明，拼湊的系統同樣可能通過削減覆蓋範圍來尋求節省，並將最重病患者轉移到剩餘的公共系統。此外，布什總統反對整個方法，國會中沒有足夠的多數票來支持民主黨的計劃。

另一種策略是採取最佳方法，並將健康問題作為1992年的主要議題。最終，醫生、醫院和企業可能會轉向單一支付的方法。因為目前的系統預示着更多的文書工作，對醫生和醫院的更多不合理限制，當然還有更高的成本。一些民主黨人，如保羅·D·韋爾斯通和鮑勃·凱里，已經在這個方向上。如果説有什麼長期的政治贏家，那就是這個。看到反對黨在其最佳議題上有所保留，真是令人遺憾。