在線特別報道：網絡藥房的致命副作用 - 彭博社

作者：基思·埃普斯坦

對於30歲的塑料銷售員克雷格·施密特來説，生活本應變得美好。2004年4月，他和妻子安娜剛剛搬進了芝加哥郊區的新家。她懷着他們的第一個孩子。他在週末和朋友們打籃球，並定期與客户打高爾夫。當他有時間時，施密特會閲讀陀思妥耶夫斯基和海明威的作品。

然而，繁重的銷售壓力要求他每週工作70小時，每年在車上行駛6萬英里。他的背部感到不適。壓力從未如此嚴重。

一天，施密特查看電子郵件時，注意到關於焦慮藥物Xanax和止痛藥Ultram的垃圾郵件推銷——這些快速的療法無需醫生就診，也無需在藥房排隊。他只需填寫在線問卷並輸入信用卡號碼。施密特並不知道，兩位醫生——一位在新澤西，另一位在費城——隨後點擊按鈕批准了處方。兩人都從未見過或與施密特交談過。

測試市場

其實這兩位醫生也沒有時間。被稱為“盒子醫生”的在線“藥房”僱傭的醫生，通常每天批准超過1000個互聯網處方——而不與購買者溝通，或在許多情況下，不閲讀問卷。這種工作可能比普通醫療實踐的挑戰性要小——而且可以迅速獲得回報。每開一個處方，“盒子醫生”通常能賺取高達10美元，有時甚至更多。一位雄心勃勃的醫生每年可以賺超過100萬美元。

一些可疑的在線藥房甚至根本不需要處方或醫生，他們只是響應訂單。其他藥房則僱傭醫生來批准處方，這通常是法律要求的，適用於受控藥物。但如果沒有進行身體檢查、症狀討論、病史考慮和診斷，個人可能會因服用他們認為可以緩解病情的藥物而遭受意想不到的後果。在施密特的案例中，他差點死去，並且留下了永久性傷害。

在線獲取處方藥有多容易？在2004年，由製藥行業團體美國製藥研究與製造商協會僱傭的私人偵探Beau Dietl & Assoc.輕鬆通過在問卷上撒謊獲得了一系列處方藥物。其中包括：抗抑鬱藥Zoloft和Paxil、肌肉鬆弛劑Zanaflex，以及減肥藥Meridia和Bontril。在2006年6月為哥倫比亞大學國家成癮與物質濫用中心撰寫的報告中，同樣的調查人員指出，“在線藥房拒絕訂單或甚至進行電話回訪的情況很少見。”

重新定義關係

這就是為什麼許多醫學委員會和當局，包括藥物執法局，認為任何不涉及面對面諮詢的藥物處方都是無效的。根據聯邦法規，處方只有在醫生“在其專業實踐的正常過程中”開具時才有效。

在互聯網時代，這到底意味着什麼並不清楚。“政府的立場是，如果沒有面對面、傳統的Marcus Welby M.D.式的檢查，處方就是無效的。這就像你在街角販賣海洛因，”洛杉磯律師約翰·範德維爾德説，他為一名被指控通過多家在線藥房非法分發藥物的人辯護。“也許舊的Marcus Welby模式沒有意義。也許這個世界太快、太忙，醫療保健太昂貴，無法以這種方式進行，”他説。

即使是立法者也不清楚什麼是合法的，什麼不是。根據聯邦法律的要求，必須有處方——但隨後醫生在沒有見到或與患者交談的情況下批准這些處方——“一些不法網站在法律灰色地帶運作，”國會研究服務處的一位立法律師在2005年5月向國會提交的報告中指出。“這種做法雖然可能對那些可能被錯誤診斷的患者不安全，但並不一定是非法的，”該律師補充道。

不愉快的覺醒

國會和法院可能需要對此進行梳理。毒品執法局（DEA）希望清楚界定現代醫生與患者關係的確切含義，這是一個亟待解決的大問題。州法律通常適用於醫生和藥房，但不適用於無國界的互聯網世界。更重要的是，一些大型公司現在常常鼓勵員工在線諮詢醫生。什麼時候是允許的，什麼時候不是？還有一個問題是，是否所有藥物都需要被同等對待。

施密特並沒有考慮這些事情，反正，在線花400美元購買像Xanax和Ultram這樣的品牌藥物似乎比去看醫生更簡單、更隱秘。當他收到從valueprescribe.com和painpharmacy.com訂購的棕色信封時，施密特迅速服用了每種藥物的一片，並前往當地的五金店辦事。施密特記得的下一件事是，三週後他在芝加哥的一家醫院病房醒來。他的家人幾乎放棄了他活下來的希望。醫生診斷施密特的病情為缺氧性腦病——廣泛的腦損傷。

結果發現，施密特收到的每片Xanax藥片含有2毫克——是醫生通常開處方的起始劑量的四倍。過量服用顯然導致施密特感到困惑並服用了更多藥片——這也是醫生通常不向新患者開如此大劑量的原因之一。這種組合顯然還導致他失去意識並撞毀了他的汽車。他 suffered a heart attack and fell into a coma. 儘管進行了幾次嘗試，但無法聯繫到施密特所使用的在線藥房的運營商。

“俄羅斯輪盤賭”

今天，施密特的腦損傷永久性地影響了他的平衡。他不能開車。他不能走遠而不跌倒。他服用藥物來緩解腿部痙攣。曾經保持快速步伐的銷售員現在無法擊打高爾夫球或每分鐘打字超過20個單詞。“不要做我做過的事，”施密特説。“這就像玩俄羅斯輪盤賭。”

施密特現在與父母住在印第安納州，他們照顧他。他在家族企業工作，一家微釀酒廠。“我心中充滿憤怒，”他的父親湯姆説。“這改變了我們的生活，他妻子的生活，一切。”

去年一月，施密特從費城內科醫生史蒂文·克林曼的醫療事故保險公司獲得了65萬美元的庭外和解——這個名字出現在他Xanax藥瓶上的醫生。施密特還起訴了新澤西州湯姆河的醫生蘭維爾·阿赫拉瓦特，他開處方了Ultram。但阿赫拉瓦特沒有被追究責任。他的律師成功辯稱Xanax導致了施密特的問題。

控告互聯網醫生

在一起無關的刑事案件中，費城大陪審團在九月起訴克林曼和阿赫拉瓦特，指控他們在沒有與購買者溝通的情況下批准了數千份在線處方。這些醫生被指控違反聯邦法律——通過開具“無效”處方“沒有合法醫療目的且不在通常專業實踐範圍內”分發受控物質。

Klinman 已經認罪，可能面臨長達 41 個月的監禁。他的律師 Glenn Zeitz 希望通過強調法規和指導方針中的模糊性來減少刑期，以應對日益增長的在線醫療和藥物配送實踐。“這是一個重大的公共政策問題。所有這些行為都應該被刑事化嗎，還是有適當的方式進行遠程醫療的領域？”Zeitz 説。

Ahlawat 尚未在費城案件中提出辯護。他的律師 Robert Mintz 拒絕評論。在湯姆河被聯繫到的 Ahlawat 也拒絕了談話請求，解釋説他“太忙於看病人”。

缺乏指導方針

根據法庭文件，在 2003 年至 2004 年的 16 個月期間，Ahlawat 從位於洛杉磯的藥房 rxmedicalone.com 收到超過 130 萬美元的報酬。Klinman 在 2004 年的五個月內審核客户訂單，賺取了 221,028 美元。檢察官表示，這家互聯網藥房在 2003 年至 2004 年的 15 個月期間的總收入接近 3400 萬美元。

根據法庭文件，Ahlawat、Klinman 和其他三名“審核醫生”每批准一個處方，rxmedicalone.com 會支付他們最多 10 美元。該網站的一名運營商 Michael Bezonsky 是一名互聯網營銷人員。他目前因參與運營多家在線藥房而被拘留在聖地亞哥。

根據費城的法庭記錄，Bezonsky 被指控在沒有有效處方的情況下出售藥物，他創立了 rxmedicalone.com 及其在哥斯達黎加的繼任公司。他的律師 John Vandevelde 拒絕討論案件的具體情況，但表示“政府和行業面臨的一個問題是，國會尚未明確將參與互聯網處方和藥物配送定為犯罪。”

地下網絡

貝宗斯基在rxmedical.com的合作伙伴，長期從事噴墨墨盒和抵押貸款的互聯網營銷商托馬斯·博利厄，已對因該機構依賴無效處方而減輕的指控認罪。“我們之所以以輕罪離開，是有原因的：政府對整個概念的起訴理論並不奏效，”博利厄的律師本傑明·格拉克説。“在線處方本身並不違法。”

儘管施密特的Xanax和Ultram瓶子上列出了阿拉瓦特和克林曼作為開處方的醫生，但這些藥物來自與rxmedicalone.com不同的在線藥房。審查醫生往往在家或辦公室為多個在線藥房工作。當施密特下訂單時，他可能無意中接入了一個至少有十幾個互聯網藥房的網絡，這些藥房的網站不斷變化，運營基地不斷轉移，互相交錯的公司，以及全國範圍內的開處方醫生，已經讓當局困惑了兩年。

直到2004年10月，當明尼蘇達州的一名警覺的UPS員工打開一個寄往一個不存在城市的包裹時，事情才發生了變化。一個裝有Xanax的藥房瓶子灑了出來。其他包裹也來自同一組退貨地址。UPS員工進行了檢查。沒有一個是註冊藥房。有些是空置的建築。

骯髒的工廠

對用於發送包裹的UPS賬户的檢查最終導致發現了有史以來最大的互聯網“藥丸工廠”之一。到2005年7月，邁阿密的執法行動導致22人因涉嫌通過RxHotdeals.com、JetsRx.com、clinicalmeds.com、easymeds.com、usadirectmeds.com和SkyRx.com等網站銷售超過1000萬美元的成癮性止痛藥和其他藥物而被捕，佛羅里達州的法庭文件顯示。嘗試聯繫這些網站的運營者，其中一些仍然看起來活躍，但未能成功。

在逮捕宣誓書中，佛羅里達州的當局描述了藥丸製造和運輸的地方是巨大的骯髒房間，腐爛的食物和UPS運輸箱散落一地。在一個地點，一個前夜總會，玻璃纖維絕緣材料從高速藥丸計數機上方的天花板上飄落。在機器的托盤中，一種配方的灑落粉末污染了其他配方——這種混合可能會導致患者出現嚴重反應。該操作每週處理2000個訂單。

當局表示，這個非法工廠由一對夫婦經營，他們擁有一家名為“家庭”的藥房——“La Familia”。這就是施密特的安眠藥瓶上的標籤所寫的：“La Familia Pharmacy”。

愛潑斯坦是華盛頓局的調查記者