衞生部通報西安交大一附院8名新生兒死亡事件

中新網10月13日電 據衞生部網站消息，2008年9月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生嚴重醫院感染事件。該事件後果嚴重，影響惡劣。衞生部現將有關情況通報如下：

一、事件發生情況、主要問題及處理結果

西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨牀症狀，其中8名新生兒於9月5日—15日間發生瀰漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。我部於9月23日接到關於該事件的舉報信息後，立即組織專家調查組趕赴該院，與陝西省專家調查組共同開展實地調查。經專家組調查，認為該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現該院存在以下問題：

一是醫院管理工作鬆懈，醫療安全意識不強。該院對《醫院感染管理辦法》及有關醫院管理的規定執行不力，醫院管理工作鬆懈，在醫療安全保障方面存在紕漏；醫院感染管理的規章制度不健全，沒有全面落實診療技術規範和醫院感染管理的工作制度；部分醫務人員工作責任心不強，思想麻痹。

二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責。該院對預防和控制醫院感染工作不重視，未按照《醫院感染管理辦法》的規定建立醫院感染管理責任制，尚未建立獨立的醫院感染管理部門並履行相應的職責。該院的感染控制工作隸屬於醫務部，削弱了醫院感染管理的力度，加之醫院感染管理人員配置不足，難以高質量完成預防和控制醫院感染的各項管理、業務工作，難以保證對醫院感染的重點部門和環節實施監督檢測、檢查和指導。

三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件。該院沒有按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發，更沒有分析感染源、感染途徑，無法採取有效的處理和控制措施。醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件的事實。

四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。發生嚴重醫院感染事件的新生兒科在建築佈局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建築佈局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具採用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規範地進行手衞生；用於新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

事件發生後，陝西省委、省政府高度重視，西安交通大學根據調查結果對醫院有關責任人作出處理，撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務，免去醫院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫院醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。陝西省衞生廳已將該事件通報全省。