北京護理費擬漲十倍 醫護比例倒掛導致惡性循環

在最近一輪“集體漲價”的消息中，包括“北京市護理費擬漲10倍”。

前不久，北京市衞生局向市政府提報了護理服務價格調整方案。以三級醫院為例，現行一、二、三級護理的收費標準由每天9元、7元、5元分別擬增長至90元、70元、50元。儘管北京市衞生局解釋説，這是為了給患者提供更優質的服務，而且對此曾專門做過成本核算，併力爭將護理費用納入醫保範圍。可似乎並不是所有的患者都買賬。

另一邊，醫院也很“委屈”。在護理費醖釀漲價之前，一些醫院已經在“賠本賺吆喝”的狀態下運營了半年，“長期下去，就再也撐不住了”。

在研究醫改的專家看來，護理費調整不應稱之為“提價”，而是對存在已久的不合理價格的“理順”，是為了更好地為患者提供醫療服務，更是推進醫改的必要步驟。

那麼，護理費上漲究竟是不是醫院為患者提供優質服務的充分必要條件，推進醫改必須要掏老百姓的腰包來“墊資”嗎？

同樣的科室，不一樣的護理

醫院所謂的“賺吆喝”，指的是自今年3月份以來實行的“優質護理服務示範工程”(以下簡稱示範工程)——北京市37家三級醫院的98個病區和34家一二級醫院的47個病區都有試點，贏得了患者的一致好評。

的確，試點和非試點病房，看上去就像兩個不同的世界。

宣武醫院神經內科是首批實行示範工程的科室之一。這裏的患者不請護工，病人一切護理服務都由護士提供。每個護士負責6~8個患者，每層樓配備兩名護理員，協助護士工作。

在24號病房，病人劉冰患了腦梗死，一早就在嘔吐。護士歷靜告訴他：“你早上嘔吐主要是因為吃飯速度太快，吃完飯後直接躺在牀上，食物還沒有消化呢，午飯時放緩一點就沒事了……”

神經內科是護理的“難點”。這裏大部分病人存在認知或吞嚥障礙、偏癱、失語、大小便失禁等情況，部分危重患者神志不清，基礎護理工作量大、意外安全隱患大，以一級護理為主。在試點以前，幾乎所有病人都請護工和家屬陪伴照顧。

現在，每天早上9點起，護士們就開始為病人翻身、拍背、吸痰，同時不斷觀察監護儀的指標。“神經科的危重病人可能隨時出現突發情況，如腦疝、肺栓塞等。”護士王豔一邊工作一邊告訴記者，她對自己負責的每個病人情況都很瞭解，“比如給6號牀翻身拍背一定要輕些，因為他有房顫病史。”

千里迢迢從內蒙古海拉爾轉院到宣武醫院的樸女士做夢也沒想到，自己會受到這樣細緻的服務，“來之前我很擔心北京的醫院看病難。沒想到，除了大夫醫術好，住院期間，護士們把我照顧得這麼周到。護士長像女兒一樣親自給我換牀單，洗頭，給我細細講解我的身體情況，安慰我。”樸女士説。

試行3個月，這裏已收到58封患者感謝信和多面錦旗，醫患關係“前所未有地和諧”。

而在北京市另一家三甲醫院，因試行示範工程的科室不包含神經內科，呈現的是更“正常”的場景：基本每個病人都請了一位護工，四人病房實際上住了8個人；病人走路攙扶、翻身，都是護工在忙碌，護士們在走廊裏推着裝滿藥品的車疾走，往返於各病房為病人輸液、換藥。

“護士忙得很，哪有時間和我們交流具體病情啊，我們也不好意思打擾人家工作。”住院的李先生行動不便，“家人沒有時間，只能請護工幫我，翻個身，上個廁所，都離不開人。”

醫護比例倒掛導致惡性循環

目前，醫院的護理費都是按1999年制定的《北京市統一醫療服務收費標準》來收取的：特級、一級、二級、三級護理每日標準分別是25元、7元、5元、3元。三級醫院可在此基礎上加收兩元，二級醫院可加收1元。

採訪中記者瞭解到，有的病人一天要做兩次口腔護理，但口腔護理不收費，護士們常做的肌肉注射、靜脈注射，一次僅收五毛錢和一塊錢。一個護士開玩笑稱：“口腔護理的碗盤成本還三塊八呢，還有藥品、鑷子、紗布，這麼算下來，我的勞動連個碗盤的價值都不如！”

一位三甲醫院的護士透露，他們的平均工資在3000元左右，付出與收入比例嚴重失衡。

但護理費過低的惡果絕不止於此。

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峯解釋説，公立醫院要養活自己就得靠賣藥，在這種體制下，多一個能夠開藥方的醫生，就意味着能多賺錢，多一個護士反而多一筆支出。

北京市衞生局相關人士也曾表示，醫院的人員編制為每張病牀配1.6個人至1.7個人，但大部分醫院將編制配給了醫生而非護士。

“按正常狀態，一家醫院裏護士應是醫生的2~4倍，但中國大多數醫院醫護比例倒掛。”王虎峯介紹，長期以來，在重醫療輕護理觀念的影響下，我國護理崗位嚴重缺編，現在很多三甲醫院也達不到正常醫護比。

據統計，北京市護士人數缺口高達7000至10000人。平均一位病房護士最少護理10至14名患者，有的病房“一個護士管着20個人，扎針都忙不過來”，護士忙得“在走廊裏飛”，根本無法提供應有的全面護理。

“醫院本就是提供醫療服務的地方，但現在服務的價值並未被承認。”王虎峯説，有的醫院超過50%的收入來自賣藥，而護理服務所收取的費用只佔收入的0.5%，這個數據“顯然是嚴重畸形和失調的”。

而這一系列醫療體制內的“惡性循環”，最後還得由老百姓來埋單：看病時，他們要花錢購買不一定必要的藥和檢查；一旦住院，他們還要從社會上聘請護工或保姆陪在身邊，要麼“一人住院全家動員”。

“老百姓感覺看病難、看病貴，其實這裏面有醫院內部存在的深層次問題。”王虎峯説。

更為嚴重的後果是，由於護士無法對每個病人負責，沒有護理知識的護工在操作上又不夠專業，相關的醫療事故和糾紛時有發生，責任認定也錯綜複雜。

2007年，衞生部曾要求護工只能進行輔助護理工作，不能從事醫療性工作。也是這一年，北京市衞生局公開表示，北京將擴充護士隊伍，在不久的時間內逐步取消護工。但醫院盈利模式問題、護士人才短缺以及按10年前標準制定的低護理費等因素，使得上述目標的實現看起來格外艱難。