台衞生部門公佈艾滋器官捐獻事故調查報告

新華網台北10月7日電（記者孟娜）台灣衞生主管部門日前在其網站上公佈了台大醫院艾滋器捐事件調查報告，並表示為了精進器官捐贈與移植制度，將全面檢討器官勸募醫院、器官移植醫院、器官移植醫師申請資格，並訂定合宜的退場機制。

這份報告認為，台大醫院艾滋器捐事件發生原因包括人為失誤與醫院內部操作系統缺失兩大方面。

為避免類似的事件再次發生，台灣衞生主管部門已要求醫院儘快改善缺失，並責成醫院採取以下措施：立即改善器官捐贈者檢驗報告的訊息溝通標準作業程序；建立並且落實器官捐贈、移植的標準作業流程，同時擬定教育訓練計劃及內控查核機制；建立並且有效落實重大檢驗異常結果或危急值警示通報作業；應將各種項目計劃之功能性小組，全部納入醫院行政管理系統，並應律定督導及負責人員層級等。

報告指出，為降低人為因素的風險，醫院必須加強器官勸募與移植團隊的訓練、提供足夠人力與合理的待遇，加強團隊合作訓練。相關醫師應善盡醫師職責，並且親自參與決策過程，一切應以病人安全為最優先考慮。

報告説，為精進器官捐贈與移植制度，台灣衞生主管部門將重新檢視器官分配原則，讓捐贈器官得到更有效使用；強化器官捐贈、移植相關人員的繼續教育與專業訓練，並且積極規劃建立器捐勸募移植協調人員的認證制度；全面檢討器官勸募醫院、器官移植醫院、器官移植醫師申請資格，並訂定合宜的退場機制等。

據台灣媒體報道，對於調查報告指台大器官捐贈小組未納入醫院行政管理體系，檢驗師知情未追蹤等監督缺失，台大醫院發言人譚慶鼎表示，調查報告部分內容與實際有出入，院方將在收到衞生主管部門正式公文後，循正常程序説明。

8月23日，一名住在新竹的男子墜樓後生命垂危，家屬在不知男子是艾滋病感染者的情況下，聯絡台大醫院器官捐贈小組。器官捐贈協調者和台大檢驗人員僅以電話確認結果，不幸混淆陽性與陰性，檢驗人員也並未二次確認就進行移植手術。8月25日，台大醫院與成大醫院分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術，但至8月26日醫院才發現捐贈者為艾滋病感染者。因誤植艾滋病感染者捐贈器官的5名受害病患，最新艾滋病檢驗結果呈陰性。