新醫改需多重攻堅 仍有1成民眾未覆蓋醫保

上海，一家藥房掛出“醫保定點”的牌子。 截至目前，中國大陸的基本醫療保障制度已覆蓋超過12.8億的人口，成為世界上最大的醫療保障制度。CFP供圖(資料圖片)

國務院醫改辦今天公佈的數據稱，截止目前，我國城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)等三項基本醫療保障制度的總參保人數達到12.8億，覆蓋了90%以上的城鄉居民。

今年是3年新醫改的最後一年，醫療保險的完善更是新醫改5項改革措施中的重頭戲。按照專家説法，覆蓋12.8億人的醫保網，可以説是全世界最大的基本醫療保障安全網。

與2008年相比，三項基本醫療保障制度的參保人數增加了1.54億人。除了實現廣覆蓋外，3年來，政府對醫保的補助也大幅提升。新農合和城鎮居民醫保的政府補助從2009年的每人80元提高到2011年的200元。同時住院報銷的比例也從改革前的50%提高到了60%。

世衞組織總幹事陳馮富珍説：“在幾年的時間內，中國政府就可以以各種形式的醫保覆蓋90%以上的人口，這着實讓人印象深刻。”

儘管當下我國的基本醫療保障體系已經在全世界覆蓋人數最多，但世界銀行專家張碩等人認為，隨着改革不斷步入深水區，醫改剩下的都是難啃的硬骨頭。下一步醫保制度改革涉及到的問題包括，如何保證政府的投入真正花在降低看病費用上，如何解決目前醫保存在的破碎化問題，如何提高醫保制度的效率等。

10%的人未被覆蓋

今年5月26日，本報曾經刊發《想要“賣兒治病”折射農民工醫療困境》一文。按照國家醫保的政策，文章的主角福建農民工廖禎鱗本來既可以參加新農合，又可以參加職工醫保，但由於工作流動性太大，企業都不願意為打工者埋單，而參加新農合又遠水解不了近渴，所以最後兩頭不靠，生了病，甚至想到了“賣兒治病”的極端方式。

中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成教授認為，短短幾年內，我國基本醫保制度能實現90%的覆蓋確實了不起，但由於城鄉二元分割、傳統户籍制度及大規模人口流動等現實因素的制約，加之醫療保障制度的城鄉分割與經辦分割，致使一些人仍然沒有納入基本醫療保障範圍，這是我國全民醫療保障制度建設的一個突出問題。

鄭功成説，現階段到了鞏固擴大基本醫療保障覆蓋面和加大對重點人羣參保問題解決力度的時候，這是我國全民醫保制度建設的攻堅戰。因為它牽涉的不只是醫療保障制度自身，還涉及體制、機制等問題。

碎片化的攻堅

職工醫保、城鎮醫保、新農合構成了基本醫保制度的三駕馬車，在特定時期，這種構成方式有一定的合理性，但長期下去，反而造成了參保的三個羣體之間的不公平。

世界銀行專家張碩説，新農合的籌資水平大約是一年人均200元，城市職工是人均1700元，其中很重要的原因是城市職工的醫保有一部分由單位來支付。從社會公開的角度來看，這樣的差異亟待消除。張碩建議，應逐步提高城市居民和農村居民醫療保障制度的籌資水平，逐步接近比較公平的狀態。

在張碩看來，基本醫保制度另一個值得關注的問題是統籌太低，目前只是在縣一級的層面統籌。全國有接近2800多個縣，也就有2800種不同的保障方式。這樣分散的狀態不利於把保險庫的基數做大。

鄭功成教授説，城鄉分割、羣體分割、管理與經辦分割是我國醫保制度“碎片化”的基本表現。在學界，早已經有共識，當前醫保“碎片化”的問題亟待解決。多元分割的制度安排不僅不利於在更大範圍內分散疾病醫療風險，而且不公平，極易衍生交叉、重複、缺漏參保的現象，導致資源浪費或低效。

鄭功成建議，下一步，醫改的重要目標是整合制度安排，優化管理與經辦機制。他提出的思路是，加快基本醫療保障城鄉統籌步伐，即儘快將城鎮居民醫療保險與新農合併軌為統一的城鄉居民醫療保險，條件成熟後再與職工基本醫療保險並軌為一元化的全民醫療保險。在未實現一元化全民醫療保險制度前，還需要探索完善基本醫療保險制度間醫保關係轉移接續辦法，以適應人口流動和勞動者職業身份的轉換。

此外，還應提高基本醫保的統籌層次，基本實現省級統籌。鄭功成説，這既是提高醫保公平性的需要，更是完善醫保關係轉移接續機制的重要條件。

看病貴的攻堅

儘管醫保的覆蓋面在擴大、政府的補助也在提高，但仍有老百姓覺得醫保的實際比例不高，看病還是不便宜，該如何看待這些問題？

鄭功成教授説，從實踐效果來看，職工基本醫療保險的籌資水平與保障水平較高，而城鎮居民基本醫療保險與新農合的籌資水平與保障水平偏低，還有部分退休人員因醫療費用支出偏高而感到保障水平不足，這是客觀事實。

儘管政府對城鄉居民的參保補貼已經從最初的人均20元提升到200元，而城鄉居民的報銷比例也從最初的20%上升到50%多，但鄭功成説，應當承認的是，實際報銷水平確實仍然偏低，保障範圍也還有擴張空間。加之醫療過程中的重複檢驗、大處方等現象的存在，廣大城鄉居民與部分退休人員依然感到疾病醫療負擔沉重。

鄭功成建議，國家還應當穩步提高籌資水平與基本醫療保障水平，並通過城鄉統籌、制度整合等措施來縮小不同制度間的差異，逐步解決實際報銷比例不高的問題，特別是要繼續提高城鎮居民基本醫保和新農合住院費用實際支付比例及最高支付限額，更好地解決部分退休人員醫療費用自負過高的問題。

張碩認為，目前解決看病貴的一個很核心的問題是在保證醫療質量的基礎上，控制醫療費用的成本。有一種情況是，政府的報銷比例雖然提高了，但整體的醫療費用卻上漲了，所以到最後，從老百姓手裏拿走的真金白銀並沒有減少。

鄭功成認為，醫改在近幾年取得的重大進展已經為建立全民醫療保障制度奠定了相應的基礎，在“十二五”期間，應當儘快制定新一輪的醫改方案，為醫療保險的健康發展提供更為明確的發展目標與良好的外部環境，早日解除國民看病的後顧之憂。

本報北京10月12日電

責任編輯：聶魯彬