衞生部：紅會醫院活嬰當死嬰處置曝醫療管理漏洞

各省、自治區、直轄市衞生廳局，新疆生產建設兵團衞生局，部直屬有關單位，衞生部部屬（管）醫院：

近期，廣東省佛山市南海區紅十字會醫院（以下簡稱南海紅會醫院）發生“活嬰當死嬰處置”事件，多家媒體進行了報道，在社會上引起強烈反響，對醫療衞生工作造成較大負面影響。該事件暴露出該院在醫療質量安全管理和醫務人員行為規範方面存在較大問題。現將有關情況進行通報，並提出有關工作要求。

一、事件基本經過

根據廣東省衞生廳調查，孕婦劉某於2011年10月23日因“停經32+周，下腹脹痛，陰道流血半天”收入南海紅會醫院。10月25日凌晨3時許，孕婦訴“陰道少量流血，下腹脹痛”，值班醫生檢查後判斷可能發展至“難免早產”，交代護士予以相應處理。當日凌晨5時17分，產婦在產前區急產，護士告知產婦新生兒無生命體徵，為死嬰，即將嬰兒與胎盤移放至處置室，並將產婦移至處置室行檢查及會陰縫合。20分鐘後，家屬要求查看嬰兒，護士發現嬰兒存在生命體徵，立即叫來醫生進行現場急救，並轉入新生兒重症監護室進行進一步搶救治療。事件發生後，南海紅會醫院未及時向衞生行政部門報告。

該事件經媒體報道後，廣東省委、省政府高度重視，當地衞生行政部門立即展開事件調查及後續處理工作。目前，南海紅會醫院主管院長及醫務科科長已被免職，婦產科主任等4名當事醫務人員已被停職；新生兒已轉入佛山市婦幼保健院治療，生命體徵穩定。事件相關賠償事宜，已由醫療糾紛人民調解組織受理。

二、汲取教訓，引以為戒，切實加強醫療質量安全管理

南海紅會醫院發生的這起嚴重醫療質量安全事件，暴露出該院存在醫療質量安全管理制度不健全，醫療安全核心制度落實不到位，相關法律法規和技術操作規範執行不嚴格，醫務人員責任心缺失等嚴重問題。各級衞生行政部門和各級各類醫療機構要從這起事件中認真汲取深刻教訓，並引以為戒，切實做好醫療質量安全管理工作：

（一）加大隱患排查力度，健全責任追究制度。醫療質量與醫療安全是醫療工作的核心，各級各類醫療機構及其醫務人員要認真落實各項醫療核心制度，嚴格按照臨牀診療指南和技術規範開展診療工作。醫療機構必須定期開展自查自糾，認真查找本單位醫療質量安全管理方面存在的漏洞，及時整改，杜絕安全隱患。各級衞生行政部門要切實履行醫療服務監管職責，進一步健全醫療質量安全責任追究制度，要認真梳理、分析和總結轄區內醫療質量安全事件報告、醫療事故技術鑑定、醫療糾紛人民調解等案例，針對重點環節和問題對轄區內醫療機構進行醫療安全專項檢查，落實整改；對於發生重大醫療質量安全事件和醫療事故，尤其是存在明顯安全漏洞和隱患而無整改措施的醫療機構、管理責任人及相關醫務人員，要按照有關法律法規進行嚴肅處理。