發改委：我國基本醫療保險覆蓋面已超過95%

編者按： 2009年3月17日，黨中央、國務院發佈了《關於深化醫藥衞生體制改革的意見》，同年4月7日，國務院發佈了《醫藥衞生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，這標誌着醫藥衞生體制改革全面啓動。2011年初，李克強副總理在全國醫改工作會議上明確要求把“以實施基本藥物制度為抓手，建立基層醫療衞生機構運行新機制”作為醫改的三大主攻任務之一，基層醫改推進力度明顯加大、步伐明顯加快，維護公益性、調動積極性、保障可持續的基層醫療衞生機構運行新機制逐步建立，人民羣眾得到了很大實惠。認真總結基層醫改取得的成效和經驗，對鞏固完善基層醫療衞生機構運行新機制，加快推動整個醫改向縱深發展，意義重大。

今天本報特刊發國家發展改革委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛的署名文章，全面總結基層醫改取得的成效和經驗，以饗讀者。

基層醫療衞生服務機構數量多，全國有五萬多家政府辦鄉鎮衞生院和社區衞生服務機構，直接面向廣大人民羣眾，在整個醫療衞生服務體系中發揮着至關重要的作用。從基層醫改入手，把整個醫改引向深入，是統籌考慮各方面因素後做出的戰略選擇。

充分認識基層醫改的重要意義

實踐證明，基層醫改成功突破不僅使基層醫療衞生事業的面貌發生了巨大變化，而且對醫改全局產生了重要影響。

第一，基層醫改是把基本醫療衞生制度作為公共產品向全民提供的重大舉措。改革開放以來，我國經濟迅速發展，人民羣眾日常消費品需求得到了充分滿足。同時，由於種種原因，各類公共產品和公共服務供給不足的矛盾日益凸顯。在醫療衞生領域主要表現為基本醫療和基本公共衞生服務供給能力不足，供給數量和質量不高，體制機制不健全。把基本醫療衞生制度作為公共產品向全民提供，是醫改的核心理念。深化基層醫改，一方面強化了政府提供公共產品的責任，通過多種措施完善全民基本醫保制度、建立基本藥物制度、實施國家公共衞生服務等，這都體現了基本醫療衞生作為公共產品的性質；另一方面，基層醫療衞生服務機構是提供公共產品的主要載體，是踐行政府職能的主要承擔者，經過深化基層醫改，健全了服務網絡，提高了公共服務產品供給的能力。另外，基層醫改，推進了基層醫療機構體制機制創新，形成了一整套提供公共產品的制度，提高了公共產品的供給效率，也保證了基層醫療衞生機構為人民羣眾提供公共產品的可持續性，為建立完善的基本醫療衞生制度打下了堅實基礎。

第二，基層醫改是保基本、強基層、建機制的客觀需要。保基本、強基層、建機制是深化醫改的基本原則。保基本，就是要着眼於提高全民健康水平，保障廣大人民羣眾的基本醫療衞生需求；強基層，就是要增強基層醫療衞生機構的服務能力，健全基本醫療衞生服務網絡，方便基層羣眾就醫；建機制，就是要建立起既能體現公益性，又有利於提高服務效率的醫療衞生體制機制。基層醫改，進一步明確了基層醫療衞生服務體系在健康管理、常見病、多發病診療中發揮主體作用，明確了提供基本醫療服務和公共衞生服務的功能定位，強化了保基本的職責。基層醫改，推動了各級政府把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，並通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導等措施，使基層成為人民羣眾看病就醫的首選。基層醫改，還促進基層醫療衞生機構管理體制、運行機制改革，對基層醫療衞生事業發展作了長遠的制度性安排，朝着實現人人享有基本醫療衞生服務目標邁出了新的步伐。

第三，基層醫改是堅持統籌安排、突出重點、循序推進改革路徑的創新實踐。醫改是一項宏大而複雜的系統工程，改革任務千頭萬緒，既需要通盤謀劃、系統安排，也需要突出重點、抓好關鍵環節，推動醫改有力有序有效向前邁進。基層醫改與基本醫保、基本藥物、基本醫療、基本公共衞生直接相關，也與公立醫院環環相扣。從統籌醫改全局考慮，抓好基層醫改，可以帶動整個醫改向前推動。同時，從基層推進，也有利於破解鄉村和社區醫療衞生服務相對滯後的矛盾，加強醫療衞生事業發展的薄弱環節，緩解看病難、看病貴問題，也可以減輕城市大醫院的壓力，為整個公立醫院改革創造條件。實踐看，把基層作為醫改重點，不僅可以使醫改各項工作銜接有序、相互促進、共同發展，也使醫改事半功倍、效果疊加擴大，增強了各方面改革的信心。

基層醫改的基本思路和主要內容

醫改啓動實施兩年多來，在黨中央、國務院的正確領導下，經過各方的不懈努力，五項重點改革都取得了明顯進展和初步成效。其中，基層醫改在動體制、建機制改革方面取得了重大突破，是整個醫改中的最大亮點，突出表現在基層醫改回答並解決了三個關鍵性問題，探索了較為清晰的改革路徑。第一，抓住了基層醫改的主要癥結。“以藥補醫”滲透到醫藥衞生體系方方面面，是導致我國醫療衞生事業公益性缺失的主要原因，也是當前深化醫改需要破解的主要矛盾。這種機制使醫療機構以逐利為導向，與藥品生產、流通企業形成利益共同體，助推了藥價虛高，加重了羣眾負擔，同時導致了藥品濫用，腐蝕了醫務人員，敗壞了醫德醫風，繃緊了醫患關係，也攤薄了醫保效果。

基層醫療機構直接面向廣大人民羣眾，在基層首先破除“以藥補醫”機制，可以讓人民羣眾儘快得到實惠。第二，明確了基層醫改的方向。基層綜合改革首要目標就是要使基層醫療衞生機構迴歸公益性，為廣大人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的服務，這是新機制建設的核心。其次就是要立足保基本，使基層醫療衞生機構承擔好基本醫療和公共衞生職能，實現預防為主，當好健康“守門人”，這是新機制建設的基本要求。同時，要有助於提高醫務人員的積極性，通過改革形成既有激勵，又有約束，既不片面追求利潤，又不出現大鍋飯的運行機制，這是新機制高效運行的內在動力。再就是要着眼可持續，形成穩定的投入保障機制，確保基層機構正常運行，這是新機制建設的基礎。第三，找到了基層醫改的抓手。“以藥補醫”機制運行了幾十年，錯綜複雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設計科學的轉換路徑，使新舊機制實現平穩對接。推進基本藥物制度建設，建立基層醫療衞生機構運行新機制，這是實現新舊機制轉換的基本要求，也是重要抓手。做好這項改革，必須推進“財政投入、藥品招標採購、人事收入分配、創新內部管理、嚴格外部監管、完善醫保支付方式、加強醫德醫風”等改革。同時，在推進新舊機制轉換過程中，要把握節奏，既要積極穩妥，又要加快推進，使各項改革儘快到位，避免“夾生飯”，留下“後遺症”。

推進基層改革，建立新的運行機制，涉及到方方面面，但以下五個方面是不可或缺的，是基層醫改的重要內容。

一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發點。在基層舉辦醫療衞生機構，滿足人民羣眾基本醫療服務和公共衞生服務，這是人民政府義不容辭的職責。政府舉辦的基層醫療機構是非營利性的公益性事業單位，舉辦費用和發展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償承擔。同時，改革編制管理，根據基層醫療衞生機構服務功能和實際工作量核編定崗，實行動態調整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償依據。

二是建立競爭性的用人機制。這是確保基層醫療衞生事業健康發展的根本保障。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。首先要選好院長，進行公開公平競爭，擇優聘任，並實行任期目標責任制。對醫務人員要根據崗位的要求，在核定資質後，實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫資質的人員，進行合理分流，優化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩妥細緻，以人為本，友情操作，確保社會穩定。

三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫療機構，要建立以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態管理的考核機制，考核結果與經費補助掛鈎。對基層醫務人員，首先要保障總體收入不降低。實行按崗定酬，按工作業績取酬，把考核結果與個人收入掛鈎，向一線人員、骨幹人員傾斜。要加大績效考核比例，拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。

四是建立規範性的藥品採購機制。這是實施基本藥物制度的關鍵環節。這次國務院制定了新的招標採購辦法，推出了招生產企業、招採合一、量價掛鈎、雙信封制、集中支付、全程監控等創新舉措。這不僅僅是採購模式的變化，也是對藥品生產流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。

五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫療衞生機構運行新機制的基礎。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫療機構的發展經費由政府負責，運行經費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發揮醫保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費並納入醫保報銷範圍。