大病保險增加報銷藥品 可能在全國展開
近日，中央多個部門間正在會籤一項文件，這項文件內容為建立大病保障制度，有可能成為今後減輕大病患者醫療負擔的重要制度。
7月19日，國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》，並提出要“建立大病保障制度，要把基本醫保與商業保險結合起來，相互銜接、功能互補”。
業界人士從中解讀到的信息是，此前已經在部分地區試點的“利用基本醫保基金購買商業保險，作為大病補充保險”的模式有可能在全國範圍內推開。
這也意味着，我國醫保體系覆蓋13億人之後，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
據瞭解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司在太倉合作運行了一年多的大病保險模式與官方認可的方案最為接近。近日，記者特赴江蘇太倉對這一模式的效果進行調查。
向大病患者傾斜，報銷超過80%
8月17日，記者在太倉市第三人民醫院見到正在陪護妻子的王建剛，去年春節的一場車禍讓他和妻子都摔成了重傷，王先生斷了左側的鎖骨，妻子顧女士由於嚴重的腦外傷至今仍癱瘓在牀。這個不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療，已是家徒四壁，這場車禍無異於雪上加霜。
傷還沒好利索，王先生就急忙出院找活幹，妻子的搶救費用已經花了30多萬元，命是撿回來了，但還需要做一個顱骨的修復手術，至少還得花七八萬元。
去年12月的一天，正在工地幹活的王先生突然接到了太倉市社保部門的電話，他被告知，由於當地實行了大病保險制度，顧女士12萬元自費的醫藥費中，可以報銷將近8萬元。
王先生回憶説，那一刻，他真覺得是天上掉了餡餅，他正發愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療，現在有了着落。拿了這筆錢，王先生很快為妻子安排了顱骨修復手術。術後，顧女士的病情有了較大的好轉。接下來的好消息是，顧女士住院期間，只要醫療費自費部分超過1萬元，社保部門和保險公司就會啓動補償機制，根據自費額度進行不同比例標準的補償。
據太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊介紹，2011年醫保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險的補償，佔當地醫保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險補償。
陸俊提供的另一組數據是，2011年醫保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由於實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由於不少大病所需的藥物都是自費項目，大病患者報銷的比例只有50%，甚至低於當地醫療費用報銷的平均水平。
在陸俊看來，通過大病保險提高大病患者的報銷比例意味着醫保要在普惠的基礎上實現特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。
7月19日，在國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組第十一次全體會議上，國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。
業界認為，這次會議的標杆意義在於，提出了醫保的新方向：實現保基本之後，要謀劃建立大病保險制度。
中國人民健康保險公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化，他説，今年年初出台的國家“十二五”醫改方案就已經提到，要建立由政府主導，商業保險機構承辦，為參保羣眾提供重特大疾病和大額醫療費用保障的大病保險制度。此次中央層面擬出台開展大病保險的文件，意味着大病保險制度要全面推開，而且商業保險機構將扮演重要角色。
大病醫保，錢從哪兒來
經濟學中有一個以意大利經濟學家帕累託命名的帕累託改進原理，其核心意義是制定一個政策要至少有利於一個利益相關方，而同時不會對其他利益相關方造成損害。這個理論也成為當下不少改革所秉持的出發點，在中央層面，也認可大病醫保要符合帕累託改進的原則。説到底，就是在不增加老百姓負擔的前提下，如何推進大病醫保？
太倉市副市長周文彬説，事實上，在推行大病醫保之前，太倉市也試點了一系列的政策來減輕大病患者的醫療負擔，比如，對一些重大疾病放寬保險賠付的比例和範圍，或是對交不起住院押金患者由醫保基金進行擔保，但相比大病患者高額的醫療費，這些幫助只是杯水車薪，所以當地也一直在考慮通過什麼渠道來救助大病患者。
一系列的制度需要設計：哪些人羣需要被大病保險覆蓋，能不能不增加老百姓負擔，盤活現有醫保資金的結餘，能不能引入商業保險機構，引入商業保險機構之後如何約束和監管……
陸俊説，經過一年多的調研，太倉市首先確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啓動大病保險，根據自負費用數額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。
有了對大病報銷的比例，社保部門又根據醫院提供的三年的數據，算出了太倉大病保險報銷需要的金額一年大概在兩千萬元。
錢從哪裏來？太倉市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫保結餘中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫保資金中籌集了2168萬元，以城鎮職工每人每年50元、城鄉居民每人每年20元的標準，為全市所有參保人員購買了大病補充醫療保險。
陸俊説，這隻相當於全市當年醫保資金累計結餘的3%，差不多是累計資金的一個利息錢，絲毫不影響醫保資金的安全性，卻在當年使2604名大病患者獲益。
根據一些學者的測算，以目前大部分地區的醫保資金的結餘額來看，太倉模式完全可以複製，老百姓和政府無需再投入，靠醫保結餘的統籌完全可以覆蓋大病保險所需金額。
找到了錢的出處，又該怎麼運作？按照傳統的模式，就應該在社保局下面設立一個新的機構，專門負責大病保險。可增加機構、增加人，政府都需要投入。太倉的方案是，用籌集到的資金向商業保險機構購買服務。一旦大病患者的自負比例達到報銷標準，社保部門和保險公司的聯合辦公室就啓動大病保險程序。
在今年兩會期間，全國政協委員、中國人民保險集團董事長吳焰就曾建言，在社會保障體系建設中，發揮商業保險的作用，有利於降低社會管理成本，提高社會保障水平。在他看來，運用現代金融保險工具，發揮“經濟槓桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業保險公司，近幾年，中國人保和旗下的中國人民健康保險公司都在尋找與國家醫療保障體系建設合作的可能，進行了多方面、各種形式的探索實踐。
在一些學者看來，太倉的模式，比較符合帕累託改進原理，政府、老百姓以及商業機構都沒有增加投入，卻通過商業模式的運作使老百姓得到了實惠。
商業保險公司扮演什麼樣的角色
去年剛畢業的臨牀專業女生陸丹，目前受聘於中國人民健康保險公司江蘇分公司和太倉市人社局保險基金結算中心大病醫保聯合辦公室。她和其他7名專業背景相同的同事的工作就是奔波在太倉的27家醫保定點醫院，一面向住院患者宣講大病醫保的政策，一面核實住院病人的真實性，同時也巡查醫院有沒有掛牀等現象。
而且她所服務的這個聯合辦公室，定期還要聘請醫療專業委員會對醫院的病例、處方進行抽查，看看有沒有過度治療的問題。
陸丹説，據她所知，在法國等醫保制度較為完善的國家，保險公司的員工必須經常出入醫院，檢查醫院在醫療費的使用上有沒有“跑冒滴漏”現象。而在我國，保險公司監督醫院是否過度治療才剛剛開始，所以陸丹絕大部分的工作還只是宣講政策。
如果僅從2011年的收益來看，接太倉大病保險的活兒，對中國人民健康保險公司來説並不是筆掙錢的買賣。按照當時招標的條件，太倉市社保部門對保險公司定下的原則是“保本微利”，允許保險公司有4.5%左右的成本，收益不超過5%，折算下來也就是100萬元左右，這筆錢剛剛夠保險公司的運營成本。
如果今後太倉模式要在更大範圍內推行，那麼如何吸引保險公司來參與這項不太掙錢的買賣？
李玉泉認為，大病醫保不同於其他的商業健康保險，具有準公共服務產品的屬性，因為不允許進行風險篩選，實際上風險管控的難度更大。但對保險公司來説，也並不是完全沒有空間，如，可以發揮保險公司在精算、理賠和健康管理等方面的優勢，一方面實現保本微利，另一方面可以有針對性地研發與大病保險制度相配套的保險產品，為參保羣眾提供健康保險和健康管理服務。
在一些學者看來，保險公司未來的空間是開展商業健康保險和健康管理、服務，幫助參保人羣提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，同時也利於減少基金支出。
也有學者預測，國家如果推行“利用基本醫保基金購買商業大病保險”模式的話，一定會要求引入市場競爭機制，遴選優質的保險機構經辦大病保險，那麼未來大病保險是否也會成為各家保險機構非理性爭奪的領地？對此，也有業界人士建議，國家層面也應該同步出台大病醫保的准入和退出機制，並加強監管。