只有惡人才能挽救醫保 -鄧鉑鋆
救命回信背後的制度陷阱
“你的心痛也是大家的心痛”。2012年早春，上海市委書記俞正聲這樣回覆了一名普通市民的求助信。求助信中提到的，那位在之前的兩個月間，輾轉於上海的多家全國知名的大醫院的腫瘤晚期患者的種種經歷，既引起了高層領導人的關注，也震動了無數的人心。
在這一事件中，“醫保額度”這個名詞，通過報道此事的媒體，在不經意間撞入了大眾視野。隨後，在江南的春暖花開中，那個給人以冰冷感的不快名詞，又悄然湮沒在海量的社會信息中。但從目前的醫保發展趨勢看，恐怕越來越多的讀者將很快用親身經歷去理解這個詞的含義。
緣起“總額預付”
説明“醫保額度”的背景，需要先解釋“總額預付”。
總額預付： “總額”是指根據一定區域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算一定區域內年度統籌補償控制總額。 “預付”是經辦機構根據測算好的總額定期預撥，實行總額控制、包乾使用、超支分擔的支付方式。
根據上海市發佈的醫保預算管理條例，上海市每一年的醫保預算，都是根據上年的醫保實際支出加上一定的預期增長擬定，然後經過協商分配給各醫院。簡而言之，治病能花多少錢，不光是按需求來，更要按照預算來。
在上海，確定這一指標的時點在4月份。這就意味着，每年臨近這個時候，各家醫院的醫保預算均已接近耗盡。而在今年早春，為父親的重病而心焦的那位市民，他的父親恰好病倒在了這個敏感時點。
總額預付制度的設計，初衷是為了限制醫院開大處方，造成“醫保過度”。這使得醫保預算的盈餘與否，在一些地方成為了政府主管部門對醫療機構進行考核的重要標誌，甚至與醫生是否開“大處方”等道德標準評價掛鈎。
但是對於醫療機構來説，這一政策是在醫療事故、醫鬧因素之外，又增加了醫院“能者多勞，多勞多賠”的新渠道。因為目前醫保事業先進地區都已經實行了醫保病人的即時結算。門診和住院病人，在醫院發生費用的時候，就已經考慮到了醫保因素。病人付錢時只付自己承擔的部分，醫保報銷的部分由醫院先行墊付，醫院再與醫保部門進行結算。在總額預付的情況下，病人發生的超支費用，以及醫方未經患方同意誤用的自費項目，醫保往往拒絕支付。因為這筆錢已經由院方在即時結算中為病人墊付，這就意味着醫院和醫護人員要為病人承擔醫保認定的不合理費用。
在上海，醫療機構並不全部承擔超支費用，僅承擔了總費用的40%。上海市分管副市長沈曉明在2010年的中國衞生論壇上表示，這一硬性比例已成功地使醫院失去了醫保超支的動力，2010年度上海醫保節約了30億。上海等地的成功經驗，使得這一制度，在全國社會醫保體系中逐漸鋪開。
更糟糕的可能
令人不安的是，與病人和家屬我們能夠感同身受的身心煎熬不同，正在在較為隱性的地方，“總額預付”對整個醫療事業的發展，製造着負面影響。因為額度限制意味着不能隨意接待醫保病人，這為醫院推諉醫保病人，轉向自費病人或是儘量採用目錄外的自費藥品和檢查項目提供了動機。所以，不意外的話，發生在今年早春的那段令人辛酸的事件，將在全國各地，以不同的形式，一再重演。
因為限制病人的花費和在院天數，大量危重病人與合併多種病症的病人受到醫院的推諉。病人輾轉在各家醫院之間，並因為拒診醫院對病情的誇大，盲目湧向知名醫院，加重了百姓的“看病難”。醫療機構因醫保限額“避重就輕”，使得整個醫療隊伍缺乏處置複雜病情的經驗，缺少必要的歷練。長期以往，造成各個醫療機構醫療水準下降。
雖然一地區的頂尖醫院，尚能夠依靠收治大量沒有醫保限額顧慮的外地病人，充當起處理各類“硬骨頭”的最後防線。但是，隨着異地醫保即時結算工作的推廣，即便是頂尖醫院，診療活動也越來越多的受到了醫保政策的制約。“總額預付”在執行過程中，各種限制內容從醫保部門對醫療機構通過的內部渠道傳達的要求逐漸表面化、公開化，造成患方對醫方的不滿，帶來了醫患糾紛，惡化了醫務工作者的執業環境；使得醫療行業本已脆弱的形象，更加不堪；使得這個行業進一步流失對優秀人才的吸引力，導致從業人員素質的逐年下降，造成惡性循環……
兩個舶來概念與一項基本國情
看到這裏，很多讀者大概又要把癥結歸咎為政府對醫保投入不足了。讀者們的猜測固然有一定道理，但事實上，總額預付制度在施實過程中，需要根據醫院上年度醫保的實際使用量，再加上一個合理的增量，定出下一年的合理額度。根據媒體報道，上海市醫保中心辦公室2010年接受採訪時的回應，目前上海每年的醫保預算的增量遠高於GDP的增幅，仍不能滿足增長的醫療報銷需求。根據筆者的日常接觸，各地醫保預算均保持着一個較高水準的增長，比如説本地的醫保預算的年增速就高於30%。那麼，究竟是什麼原因讓增速並不算慢的醫保資金，總是顯得捉襟見肘呢？在這裏，我們需要先了解兩個概念。
1.馬列主義政治經濟學概念
在技術進步的擴大再生產條件下，生產資料生產必然優先增長。
提出這一概念的列寧同志認為，如果技術進步，單位勞力操縱機器的數量增多，資本有機構成（不變資本與工資的比例）上升，那麼，發展最快的是生產機器的生產資料；其次才是生產消費品的生產資料；而最慢的，則是消費品的生產。
產品價格的構成通常是生產資料成本+其他生產要素+勞動者工資。其他生產要素佔價格構成的比例越大，就意味着，勞動者工資佔消費品價格的比例越來越小。這也意味着，在社會發展過程中，最尖端的消費品與勞動者收入的差距，總是越來越大，這不單純是因為收入差距擴大而造成的。過去20年間，曾經位居消費品市場頂端的電視機和電腦，價格幾乎每個月都在跳水。但是，最近登上市場尖端的消費品，卻離一般人收入越來越遠。
2.制度經濟學概念
道德風險是指一方為追求自身利益最大化而損害他人利益的行為。
這是一條誕生於20世紀80年代的制度經濟學概念。這一概念在醫療保險領域的表現，體現在醫療行為的信息不對稱以及疾病的客觀性、嚴重性、複雜性、多樣性等本質特徵導致醫療保險成為道德風險發生頻率最高、造成損失最大、又難以有效規避風險的險種。道德風險是醫療保險市場失靈的重要表現。
醫療保險道德風險分為事前道德風險和事後道德風險。
事前道德風險好比知道自己要治療大病的人，隱瞞病史投保。這個問題在社保中不存在。社保本身有一定的社會福利性質，支持帶病參保，支持參保人的逆選擇。
事後道德風險分為醫方道德風險與患方道德風險。
醫方道德風險，包括以下幾個常見的方面：醫生為了防止誤診、漏診給自己造成的麻煩，過度檢查，防禦性治療[1]；為了醫藥代表的户口開大處方。
患方道德風險則多帶有患者的揩油心理。本身，人的求生欲是無限的，只要有條件就要使自己和家庭成員接受最好的治療是人類的天性和社會普遍的文化背景與道德背景。何況命是自己的，錢是別人的（筆者接觸的醫療界業內人士提醒：其實自己的錢早晚也都是別人的，浮雲，浮雲），拿別人的錢辦自己的事，肯定能把事情辦好，就是不太經濟。
九九歸一在國情
這兩個因素在醫保這個大背景下勾搭在了一起，就意味着，越是尖端的診療行為離參保人的收入就越遠，而醫保繳費比例是按工資來的；不管是醫生還是患者，都有充分的動機追求最尖端的治療手段，開支醫保。社會的發展，導致收入增速永遠趕不上最尖端的醫療。大眾日益傾向於人道主義的社會價值觀，施政者對各種“政治正確”話語的追求，又不能眼瞅着自己的同胞在嶄新醫療手段面前失去求生的希望。因此，縱觀各國社會醫療保險體制，錢不夠花是主要矛盾。
造成這一普遍現象的主要原因，姑且認為是一部分政策制定人與執行人好大喜功，脱離社會發展和醫保建設的實際，允許先進而又貴重的新藥和診療項目紛紛登上醫保目錄，醫保目錄空前擴大。但另一方面，受到國情、生產力、社會經濟發展水平制約，我國醫保基金的增量卻很固定且數量有限。
“總額預付”下的圍城
超支之困
以我國的一些地區為例，單是看醫保目錄，這些地方的社會醫保制度也已經超脱了“保證基本醫療需求”的初衷。在這種情況下，以單一病種平均花費制定的出院病人在院花費總額，超支是很容易的。如果在該地的政策中，限額是針對某一科室全體出院病人花費的平均數，醫生可以估計着，收幾個總費用低的病人，來拉低一個總費用高的疑難危重病人。如果是絕對數，只要有一人超標，就要扣錢，那麼醫院就真心難做了。
以筆者瞭解的某家北方省份大型三甲醫院為例，心內科、神經內科、呼吸內科、消化內科單個病人限額6000元。中醫科、皮膚科，單個病人限額4000元。婦科單個病人限額一萬一。外科系統，單個病人限額最高三萬三。大病統籌另算。上邊羅列的三甲醫院醫保病人限價指標高麼？已經很高了，因為二級醫院的標準比這還不如呢。在總額預付制度較為嚴苛的地區，醫保部門不但限制各個專業出院病人的平均花銷，對各家醫院一年的醫保報銷人數也有限制！
醫保部門的理由是這樣可以引導病人形成科學的就醫習慣，分級就診，避免扎堆在大醫院，轉而流向中、小醫院。但在一位大醫院王牌科室的負責人看來，在這個新制度下，他的科室裝滿了大量捨棄了較高水平的報銷比例，不顧舟車勞頓的疑難危重病人和社會關係網推到自己面前的七大姑八大姨，以後只能收治先前數量三分之一的醫保病人的時候，恐怕心中只會萌生出“社會病了，為什麼我要吃藥”的感想。
經濟矛盾，醫保限制對醫院造成的經營壓力的經濟矛盾，成為了開篇提到的那位市民，為自己的父親投書當地最高領導的原因。至於其他因素，如牀位週轉率、合併病難處置之類，在經濟槓桿的強力之下，則顯得微不足道。在那個普通市民的痛牽掛了領導人的心的城市中，文學大師巴金巴老臨終前在醫院住了好幾年，病情更復雜，更危重。但令人慶幸的是，國寶巴老沒對醫院造成經營壓力，所以沒有類似的遭遇。
悖德的突圍
但這一限制能夠限制醫保的濫用麼？先前媒體曾經普遍關注我國醫療界存在的濫用支架的傾向。以冠心病病人急性冠脈綜合徵為例，住院病人常規治療不出三五天就超出六千的標準。但是，病人如果接受支架治療，總費用超過若干萬，就可以按照大病統籌辦理。不放支架，就要醫院放血。所以，支架濫用真的不都是醫生貪圖回扣。而同樣的，在一些醫療機構，已經存在病人為了獲取更高額報銷比例的大病統籌，慫恿醫生提高自己的花費，爭取大額“過線”。
醫療行為中，始終貫穿着嚴重的信息不對稱。當受到醫保制度壓抑的醫患雙方，在面臨生死抉擇的重大壓力時，要麼進入尖鋭的對立狀態，要麼醫患雙方一定希望能找到能為雙方轉移矛盾的第三方。這個第三方就是醫保經費。近年來矛盾不斷的醫患雙方，找到了一個令人遺憾的共識——為了實現自身利益的更大化，共同侵犯本應與自身形成利益共同體的醫保利益，並缺乏應有的道德壓力進行限制。
圍城：亂·惑·惶
在這裏，我們不難看到這樣一個怪圈。基本醫保制度，基本醫保制度中的醫保即時結算業務，初衷是為讓廣大患者更好的享受了醫保待遇。但是，凡是即時結算的病人，卻在接受次等的醫療，甚至直接被醫院拒之門外。理由，則是他得了不是平均值能夠解決的病，更他得了好幾種病。而這，本是他比其他患者更需要醫保的原因。更荒唐的是，導致病人遭到醫院推諉的這一限額制度，初衷則是為了讓醫保基金的可持續運營，目的是為了讓更多的參保對象更好的享受醫保待遇。
當然，這一政策對醫方不是完全的不近人情。“超支分擔”的後邊還有一個“結餘獎勵”。為了讓先前因為種種政策嚴重對立的醫務人員與自己統一戰線，雖然醫保病人花過平均值的錢，你們自己承擔，但是醫保病人如果沒有花到平均值，還能返給醫護一點甜頭。這個政策是近期推出的，效果和影響還有待在實踐中進行觀察。但筆者總是覺得，這個政策的邏輯，跟先前制定“以藥養醫”政策的思路頗為一致。
開弓沒有回頭箭。為了配合醫保制度建設和總額預付的完善，規範化治療方面的努力也在進行。醫生治病不但在花費上要卡硬槓槓，在治療套路上也將有所要求。各種臨牀路徑、治療規範的頻頻出台，就是為的這個目標。至於好用不好用，這就不好説了。
目前醫保的主要問題，其實還是黨的八大確立的社會主義初級階級基本矛盾在醫療行業的一個體現。“我們現階段所面臨的主要矛盾，是人民日益增長的物質文化需要同落後的社會生產之間的矛盾。階級鬥爭在一定範圍內還會長期存在，但已經不是主要矛盾。”而且，這個矛盾已經讓年輕的醫保體系，出現了當年大躍進吃公產主義食堂的苗頭。危機四伏的共產主義醫保大食堂，隨時面臨着把鍋還給大夥，各回各家做飯的危險。
這還不是最壞的可能，只怕大食堂把鍋還回來的時候，小家也沒米下鍋了。
談醫保體系的可持續發展——開源與節流
既然困擾醫保制度的種種問題，都圍着一個“貧”字。日常生活中，人們通常解決錢不夠花的問題，通常可以採取兩個手段。一是開源，二是節流。
開源之困
在這裏，先重温一條令人振奮的新聞。我國基本醫保覆蓋率已達到95%，成為世界上規模最大的醫保網絡。在醫保覆蓋率空前龐大的情況下，開源的空間已經很小了。
可能對這個數字，有人會發出“長這麼大沒見過選票”式的疑問：説我是做小買賣的，就沒有；我老婆在私營企業工作，也沒有；我身邊哪個公司僱傭了幾千農民工，他們都沒有。但如我所聞，本地的農村地區，村支書拿出當年收三提五統的勁頭，挨家收每人每年20~40元的新農合參合費用（所以，民工們也都是有醫保的）。城市地區，所有户籍人口都可以自願加入一年40塊的居民醫保，學齡兒童和本地各教育機構就讀的學生（從幼兒園到博士研究生），不論户籍所在地，一律給上一年40元的居民醫保。自由職業者如果能自付單位代繳的那部分，也可以加入職工醫保。勞動部門現在管得很嚴，用人單位給不了最低工資標準不會有人上門找麻煩，不給員工入醫保肯定會有人上門找麻煩。這種情況下，你沒醫保可以怨政府，但是政府責任不是太大。好比街道大媽都把選民登記通知貼你家樓前了，你還這輩子沒見過選票，怨誰啊。同樣的，醫保也很難靠再抓些人，身體倍棒的年輕的精壯漢子優先——入夥來開源了。
當然，開源還有其他方式。比如説通過多種層次的商業醫保保險，作為基本醫保的補充，滿足不同需求的醫療需求。比如在基本醫保的基礎上，建立由員工和僱主自願參加的住房公積金式的醫療儲蓄賬户。但只要到考慮一點：“人的求生欲是無限的”，依靠開源解決困局的前途就是渺茫的。
醫療投入，邊際效應很低。數倍於前者的治療方案，提供的好轉率（不是治癒率），可能就是十幾個百分點。但是，任何一個情感豐富的社會成員，都不能夠忍心看着他重病煎熬中的同胞，看着一個無助的家庭那充滿渴望的眼神，因為貴幾倍的醫藥費，求生的希望減掉百分之十幾的折扣。當這十幾個百分點，不再是統計學意義上的數字，而是直接取決了一個人的或生或死，任何一個受過良好教育，在體面的生活培養了優越道德的人，都會抗議這因為可以衡量的數額的金錢，取決一個人生死與否的巨大不公。再有效的開源，也追趕不上醫療科技的日新月異。
承平多年的社會，為民眾醖釀出巨大的同情心和道德感，會鞭策着社會保險，追趕醫療科技的新境界。於是，在此壓力下，別説收縮現有的醫保目錄，追求醫保目錄的穩健擴大也是有很大壓力的。在這種情況下，誰出台這個政策，誰就會被時人評價為“沾滿同胞鮮血的屠刀”，誰會做一個千夫所指，無恥砍削那個迷失在社會福利化樣變的社會醫療保險的惡人？
節流之艱·火箭藥價與流通黑箱
儘管艱難，第二個思路也是唯一可行的思路是節流。
説到節流，如前文所述，廣大人民羣眾肯定不想裁減無限擴大、已經脱離經濟基本面的醫保目錄。為提高公眾的醫療保障水平，醫保目錄還在不斷擴大。在一些經濟發達地區，很多價格昂貴的藥物和檢查治療手段擴充進目錄。在個別醫保政策部門，制定豐盛的醫保目錄已經成為了一種攀比性政績行為。
廣大人民羣眾更不想不想減少在職職工88%、退休職工90%、農合在鄉鎮上90%的報銷比例，當然大病統籌、大病救助之類[2]也不能動。羣眾們的目光，肯定會在第一時間聚焦在出廠價幾塊錢，醫院售價百餘元的神奇藥價身上。
當然，以本人的閲歷，可以告訴大家，雖然是在國家不斷壓縮藥品加價空間的大背景下，但是從價格形成機制上看，談藥價大幅度下降就是痴人説夢。藥品和醫療器械、耗材等的價格的下降，最多也就是降一點意思意思。為此必須瞭解藥品價格的形成機制
降價的主要阻力不是在媒體宣傳中看上去佔加價比例最大的藥品流通渠道的末端，即醫院和醫生身上。出廠家一元的藥在醫院賣一百元，即便有40元發生在了末端環節，末端環節的提價也是建立在從前一環節接手之後再按比例的加價之上的。沒有之前漲上去的59元，最後的40元末端環節根本拿不到。而之前的這些環節，在近年來的各個醫改文件上，通常只有一句話、半句話的位置：“形容詞+動詞+藥品流通體制改革”。
藥品流通體制的這些個環節養活了幾百萬人的既得利益集團。觸動它需要什麼呢？需要一個天不怕地不怕的惡人。自從那個敢砸了上千萬國家主人翁飯碗的反人民老右派朱總理下台之後，自從渾水摸魚者放縱輿論環境把水攪渾結果失去了統一口徑的能力之後，政府對藥品流通體制進行改革的歷史機會已經永遠錯失了。當然，如果今天的當政者有這種惡人，我想他會把社會福利當成對大眾的恩賜，而不是義務。這樣的話，他砍完醫藥流通，再砍醫保目錄和報銷比例好了，這樣醫保體系反而可以成為一個長久的福利。
節流之艱·安慰劑暢想
其他還有些聊勝於無的節流方案。比如加大對公立醫院的經濟扶持，讓其迴歸公益性。須知，目前很多公立醫院財政撥款只佔總收入的比例在5%~10%，公立醫院要增加一元淨收入，需要在患者身上增加十幾元甚至更多的毛收入。要想降醫療開支，一定渠道和方式的醫方補償是必須的。但這樣做起到的作用有多大，不能過度樂觀。
當然，我們也不能就此斷言，醫保就沒有合理的節流方式了。先前介紹的“總額預付”方案，至少是一條在各地的工作實踐中，取得階段性良好效果的方法。（後效另論）
好吧，其實節流的方法還有其他。祖國傳統醫學向來是在各個醫改文件與領導講話中被寄予厚望。至於效果…………中醫大概在預防保健和康復方面確實有效。中醫花很少的錢治好了某自限性疾病[3]的新聞不能説沒有。但是，被丈夫診斷為胃朊症但死於心梗的全國知名老中醫髮妻和教你打通任督二脈的衞生廳長也發來了賀電。其他方面，因為近年的氣候原因和工業化過程中必然出現的農產品（中藥種植業的機械化進程一直差強人意）價格上漲，本地一名老中醫在接受媒體採訪時表示，他的處方現在已經不比西醫便宜了。
談醫保體系的可持續發展——各種主意的一地雞毛
除了刻板的總額預付制度，我們是否能夠形成更加靈活的醫保限額制度，既能控制醫保費用的超支，同時兼顧醫療活動中頻頻出現的特殊情況？這裏，我們需要採用系統工程的思維，全面改善我們現有的醫療體系。
發達國家已經為我們提供了樣板。比如説，不是將病人按照某一科室限定費用總額，而是以單一病種，作為限額的標準。多病種可以累加，用以充分考慮多發病、合併病患者的情況。比如説，建立起一支屬於醫保體系的專家隊伍。時時考核醫療機構的工作內容，深入羣眾，瞭解患者的就醫感受。比如説，建立起規範的診療方案和醫療路徑，讓醫療活動和醫療開支變得更加可預見。
這些設想自然是好的，有些已經踏上起步之路。但是，目前年輕的中國社會醫保體系，還難以培養這樣一支隊伍。尤其，中國是一個城鄉、地域發展差距較大的二元化社會。管理水平相對落後，規模龐大，信息化建設更是遲緩，服務人羣的文化程度和涉及的醫療機構素質較低。擁有10.32億參保人羣，在城鎮醫保之外擁有自己獨立體系的新型農村合作醫療放大了——誇張式的放大了醫保制度能夠存在的很多問題。
新農村合作醫療亞克西？
過去的幾年中，雖然醫療界業內都説新農合不管事（報得少，尤其是對在大醫院才能治的大病），但是這個能在家門口報銷90%甚至更多的社會保險，還是為當局買足了仁義，賺足了口碑。因為新農合的服務對象是在網絡等新媒體和傳統媒體上缺少話語權的農村居民，它負面消息也比較少。
受惠於基層醫院較高的報銷比例，患者流向也發生了可喜的改變。因為新的保障體制激發了受壓抑的醫療需求，同時為了迎合患者通過住院爭取更高報銷比例的動機，很多縣級醫院在幾年中規模擴張了數倍，動輒牀位規模上千，硬件建設也上了個台階。不少鄉鎮衞生院因此積極開展新診療活動，為了鄉親們90%的報銷比例，請大醫院的醫生來動手術。新農合對基層醫療機構的潛在補償，着實提高了基層的醫療水平。
但是，在取得巨大成績的同時，新農合也存在着巨大的問題。騙保的問題不是嚴重，是相當嚴重。
參保人身份確認向來是社會醫保工作的難點，在新農合上體現的尤其嚴重。很多地方的農合證件就是一個紙質的小本子，身份確認非常困難。不少農村羣眾又喜歡發揚一人掌握的社會公共資源在親友關係圈中共享的光榮傳統，一人蔘合，全村受用……當然，隨着參保面的擴大，這種情況比較少了。於是，騙保的主體是醫療機構。
村醫和鄉醫們造假造得不要太high，鄉親們的農合本直接放在村醫手裏，他們愛怎麼寫就怎麼寫，然後給鄉親們一些常用藥和肥皂、洗衣粉之類作為回報。（城鎮醫保也有這種情況。一些醫保定點藥店的櫃枱裏什麼都有，醫保部門時段性的睜一眼閉一眼，讓他們為參保人員套現。）
某檢查團見聞錄
民營醫院的吃相更是難看。之前，某主管部門去鄰近省城的某縣城調查。去了某個新農合結算大户，一家民營醫院。這家醫院以出院病人數量和平均在院天數計算，至少需要五十張以上的牀位，才能收治他們之前獲取農合給付的病人。醫院院長滿頭大汗的領着檢查團在醫院裏轉，算上院長主張為病牀的鋪在後院一間沒有窗户的庫房中的幾張草蓆，才只有二十幾張牀位。檢查團查了這家醫院的參合病人的病歷，都是女病人，都是一個病，都是一種治療：宮頸糜爛，行契形切除術。於是檢查團找到了主治醫生，發現這人拿的是助理醫師執照……而在這位根本沒有獨立處方權的主治醫生手下的住院醫生，沒有一個有證的。這些病人是怎麼做的手術？手術發生在案頭上的可能性肯定大於在手術枱上，答案想必就是“呵呵呵”了。
之後，檢查團去了縣裏的農合主管部門，看他們是怎麼工作的。只見一箇中年民工打扮但又有些書卷氣的男同志，坐在辦公桌前。辦公桌的兩邊，堆着厚厚一摞的病歷，每份病歷上都擱着一個農合本。只見這位辦事人員，仔細的把桌子一邊的病歷上的的農合本打開，瞪大眼睛盯着農合本上姓名一欄的位置，然後鄭重其事的端起附在農合本下邊的病歷，仔細核對了病歷上的姓名，發現兩個姓名一致，於是把審核好的病歷放在桌子的另一邊，在農合本上寫寫劃劃，並處理了相關的文書工作，再把農合本放在之前的那份病歷上邊。檢查團人員饒有興趣的跟這位工作人員交談了幾句，發現這位鄉土氣息十足的工作人員，也就是有核對一下姓名的工作能力了……
新農合突出體現了目前醫保體系的監管不足。雖然這個問題城市裏也同樣存在，一羣不懂醫的領導關係户坐在辦公室裏想當然，給一線工作造成掣肘。但是，城市的問題遠不如農村嚴重。現在的問題好比自行車換上了摩托馬達，但是並沒有更換車閘。這種情況放任自流，後果必然是財政壓力指數上升。等到支付問題出現後，簡單的收緊總量，結果必然是社會動盪。
保本強基狂想曲
近年來，醫改工作中一向強調保基本、強基層、建機制的基本原則。這是把基本醫療衞生制度作為公共產品向全民提供的基本路徑。
以筆者的個人見解，是非常支持這項事業的。筆者同時認為，建立高水平的廣大基層醫療機構，是這項事業成功的關鍵。雖然筆者作為城市醫生，缺乏基層醫療機構就醫體驗，但至少從廣大患者用腳投票的結果看，現今基層醫療機構的水平確實有待強化。作為一個擁有13億人口，社會發展朝氣蓬勃的大國，實現醫療事業的現代化，滿足人民羣眾日益增長的對高品質醫療服務的需求，依靠幾百家三甲醫院和幾千名水平不凡的主任醫師，顯然不現實。
眼下，基層醫療的水平究竟如何，在筆者成稿之際，曾經聽一名為本文的部分段落做出貢獻的中華醫學會某分會委員講過一個非常刻薄的笑話：大醫院的心肺復甦成功率永遠低於基層醫院，不是大醫院的水平有問題。因為大醫院的病人大都是病入膏肓、針石不靈。而基層醫院經常把好人治個半死或假死，假死的病人醫生還以為是真死了，所以搶救成功的機率比較大，起死回生的例子比較多……但是，羅馬不是一天建成的。保本強基的最大難題，本文將在下一段落進行分析。
供求關係
一位在小資中間頗構成談資的西方知名經濟學家曾經講過，教會鸚鵡説“供求關係”，它也能當經濟學家。供大於求，價格下降。各經濟主體激烈競爭，充分實現資源配置，成本降低……這似乎又是一個讓醫療變得廉價，讓醫保不再窘迫的方案。
提高基層醫療水平毫無疑問是有效果的。本來基層看病並不貴，但是很多病是要搭上進京的火車票和住宿費才能看好的，基層羣眾的就醫負擔能不重麼？基層醫療強大了，很多常見病都能在基層便宜而又方便的解決（本來報銷比例就高），不管是醫保還是個人的負擔，不都降低了麼？
然而，擴大供應量，不論辦醫主體如何，與發展基層醫療面臨着同樣的問題——缺人。補磚頭蓋大樓是容易的，賬上有錢就行。但是偉大領袖金正日同志教育我們説，革命事業的主體是人。大樓有了，還要有在裏邊工作的專業人員。我國的萬人擁有醫生數，是一衣帶水的友好鄰邦——日本的七分之一。跟其他發達國家的差距倒是小一些，所以説日本人民真是一貫的不給中國人民面子。
而且，也不是所有的基層醫療機構都像樸實的基層人民那樣勤勉。因為納入基本醫療建設，沒有了經營壓力的鄉鎮衞生院是越來越不思進取了。而因為基本藥物制度失去了藥品價格加成收入，又拉不下臉跟鄉親們要每人次三五元診費，還沒有心眼騙農合的村醫們——真正的基層醫療骨幹，在財政補償到位之前，不知道又會有多少轉行。
目前，學界和政界對於多元辦醫主體舉辦的民營醫院，寄予希望滿足各種層次的醫療需求的厚望。本着對新生事物應有的、政治正確的態度，筆者認為，還是多留些時間來驗證它們吧。
先進國家之夢
擴大醫療服務供應量的瓶頸在人才。但是據統計，全國每年60萬醫學畢業生中，只有10萬在畢業後選擇行醫。護理專業畢業生的流向更不樂觀。培養合格的醫務人員是一門系統科學，我們不能因為多數醫學專業畢業生都因為並非這個行業的原因選擇改行，就放鬆對醫療人才隊伍的建設。作為一實踐性強的科學，醫學單靠照本宣科是學不成的，沒有臨牀經驗是不行的。臨牀醫學畢業生的第一份工作在不專業的小醫院，終生的臨牀思維和診療習慣受影響，水平肯定和大醫院有差距。
於是，衞生部多年來一直推進建立臨牀醫師培訓制度。在這一制度下，畢業以後統統留在診療活動較規範的大醫院當幾年學徒，以便在優質醫療資源的薰陶下，形成規範的診療習慣和水平。在歐美等國家，醫學院校畢業生在完成學業之後，都要經歷短則三年、長則五年的住院醫師培訓。但這樣一來，醫學人才的培養成本將更加高企。本來，醫學專業學制長，學生畢業以後家裏就催着成家了，還要當幾年也就是有生活費的學徒工……坑爹啊這是，誰還念醫科啊？什麼？像米帝那樣，住院醫的收入中產階層的平均收入——每年三萬美元？你當天朝是米國啊？我們全國的錘子，還不頂人家一條航母……等你學出來混夠火候，能拿到國內中產階層的平均數就不錯。那麼規定以後念醫科最好是衣食無憂的富二代？富二代會下基層麼？你當中國是美國啊？全國差不多的收入水平和社會發展水平？
在廣大醫學畢業生沒有放棄夢想，沒有惡意擾亂安田講堂（東京大學）的正常教學秩序，踏踏實實成長為美國標準的醫師之前，60歲以上的村醫已經因為規範建設，紛紛離崗。構成國家醫療這棵大樹的根毛在枯萎。而他們那些還戰鬥在鄉村醫療戰線上兢兢業業的同行，沒等國家實現鄉村醫生全部財政供養的宏願，先被基本藥物零價差銷售的德政餓死一批。成長在本鄉本土的鄉村醫生，是抹不下面子跟鄉親們收三五塊的診療費的，收入都指望賣藥。
在這個經歷着複雜轉型的國家，規範，是一把雙刃劍。它以人人嚮往的目標，大膽的開闢着新天地，卻又伴隨着改天鬥力的戰鬥激情，無情的斬向舊世界還與我們的身心和生活息息相關的部分，就像歷來的任何一場革命。如同2009年，某地為了防止鄉醫誤診手足口病，禁止鄉鎮一級醫療機構留醫5歲以下發熱兒童。雖然這一舉措減少了誤診，避免了先前頻發的病情貽誤，挽救大量了患兒，但卻讓更多的農村兒童，在當時和此後，在他們留守祖父輩的帶領下，步履蹣跚的擁入通向大城市的漫漫求醫路。各種規範的制定，初衷可能是試圖為人民提供更多的保障，目的可能是為了贏得媒體的道德化讚譽，但往往不經意的讓我們的生活更加複雜。
為醫護利益集團背書
在醫務工作者待遇方面，需要強調的是，還是那位活躍於小資微博的自由主義經濟學家認為，摧毀一個城市最好的方法不是空襲，而是制定最高房價、房租限價。按照這個思路，摧毀一國醫療最好的方法，就是別讓這國的醫護過得舒坦，讓醫護的待遇低於擁有同等智力、才學的社會成員，惡化醫護的社會地位與執業環境。在殺醫事件伴隨“縫肛門”、“八毛門”橫行的2012年，北大醫學部、復旦醫學院等傳統名校的高考錄取線，基本上低於該校平均錄取線一百多分，而且招不滿。處在臨牀教學一線的醫護已經發現，新來的實習生不論是悟性還是才華，都一年比一年劣化。自2003年（非典）以來，醫學專業普遍存在着持續今的招生困難。這個專業早就不是往日的精英專業了。現在，最一流人才的志願，向來是投向金融和計算機。你願意找個智商還沒有修電腦的高的醫生來修理你麼？咱比電腦可複雜多了。
當然，行醫環境的惡劣，最先影響的還是招不來合格醫護人員的基層醫療，吃虧的還是平民。因為不管形勢如何惡劣，醫療界的尖子還是會留幾個茁壯成長的。當無數病人跋涉千里，從凌晨起就擠在遠離家鄉的大醫院的掛號窗口，像春運買火車票一樣體會着“一號難求”的時候，什麼醫保報銷，什麼“看病貴”，都不是考慮的首選。某個有八家醫學院校的省份，省城的大醫院就不像日均門診量上萬人次的華西、湘雅、廣中山那樣，可以一支獨大。那些省城大醫院的醫生，倒是盼着普通醫生入門的待遇再惡化一些，趕走競爭者，讓基層跟自己的差距能像一些兄弟省份一樣，拉得更大。
胡説全民免費醫療
城鄉醫保各自存在的兩大突出問題，實際上是世界各國醫保體系存在問題的縮影。以財政全額供養的醫療機構為主體的醫保體系，醫護的積極性低。以需要自謀生路的醫療機構為主體的醫保體系，搶錢太狠。有關部門管多了，治療的手腳受到限制，吃虧的總是平民。有關部門管少了，治療太大手大腳，造成醫保超支，最後吃虧的還是平民。那麼，我們是否有能力在中國建立起醫保體系的人間天國——免費醫療制度？讓我們先以量入為出的思路，估算一下這個體制的預算。
李克強總理在《探索醫改這世界性難題的中國式解決辦法》的報告中指出：“按照世界銀行的數據，一些發達國家的醫療服務支出佔國內生產總值比重達到或超過10%，其中美國達到16%；一些發展中國家這一比重也達到6—8%，而我國目前的比重尚不到5%，衞生事業和醫療產業發展的前景廣闊，在保基本的同時開發非基本領域的潛力很大。”根據這段講話公佈的權威數據，現在我國醫療支出佔GDP的比重在4%多一些。目前我國人民的醫療需求是壓抑的。全免費必然要激勵出大量需求的釋放。這種情況下，對全民免費醫療的預算就不好估計了。全國醫療費用番幾倍都不一定，而這些費用需要財政與社保包圓。
但是，全免費醫療到底要花多少錢，取決於全免費醫療能給參與者提供什麼檔次的服務。筆者認為，如果有關部門喪盡天良，讓普通民眾能夠得到的醫療水準退回到啥也沒有的年代，全免費醫療只需要用一年九千億人民幣的全國三公經費就完全可以實現。
在診療手段方面，基層可以完全倒退回“一把草，一根針”的年代。反正百分之多少的疾病都是自限性疾病，不管也會好（包括感冒）；百分之多少內科治療手段都是安慰劑，用不用都那樣。病人得了病，在一條街上的基層醫療機構靠上一陣子，病好不了，再向上級轉診。
轉診制度也倒退回去，沒有基層醫療機構的轉診信，上級醫院的掛號員根本不給掛號。病人敢廢話，掛號員直接脱了大褂，把病人用拖把打出去。一級只能向上轉一級。一名病人從發病到轉診到北京協和醫院，需要經過村衞生室（社區醫療）、鄉鎮醫院（地段醫院）、縣醫院（區醫院）、市級醫院、省級醫院這麼幾個環節。在火車站上班或經歷過春運的同志都知道，春運期間火車檢票時間人太扎堆怎麼辦？讓工作人員舉着“某次列車在此檢票”的牌子，領着這羣人圍着車站廣場多轉幾圈，把一堆人變成一隊人，就不扎堆了。當然了，既然是免費醫療，那就只管醫藥費，不管上北京的火車票。同時，為了緩解鐵路部門的壓力，轉診率要作為醫療機構的重要考核指標。能從縣裏跑到省城看病的，基本上都是在縣委大院有過硬關係的。
大醫院是醫療開支過高的重災區。在這個體制下，要加強管理。三級醫院開比紅黴素貴的藥，需院長簽字，藥房才發藥。CT什麼的高端檢查設備，全倫敦……啊不，是和倫敦地位相當的某市，統共就配六台，防止重複建設浪費資源嘛，其他城市的配置方案照此類推。要接受檢查得排隊幾年去等。外科系統的什麼高頻電刀啊、一次性吻合器啊、封堵器，全停用。一刀刀的切，小心大出血；一針針的手工縫吧，當醫生要有真才實學，而不是依賴現代技術。以前一名普外科醫生一天開三四台手術，趕上能拼命的，一天能主刀八九台。這樣一來就得慢活出細功了，一天一台。醫生這麼有耐心的做，病人們更有耐心的等。你別嫌慢，心外科那邊的主刀為了做一台先心病介入封堵術，要花幾十年才能培養出來一個看心電圖到出神入化境界的心內科醫生來替代C臂機，還得由主刀醫生自己用甘油浸泡海棉頭，加工出要用一萬多人民幣才能從市場上買來的封堵裝置。至於搭橋手術啥的，省部級領導幹部才能享受。放化療在很多醫療機構的廣告和養生書上都被指責為謀財害命，這麼害人的東西，在免費醫療體系中也不會有了。有條件的，讓家屬獻血維持着支持性治療，從職業賣血人那裏得了乙肝和艾滋啥的不管。沒條件的，回家愛吃啥吃啥吧。
先前公立醫療系統形成的超標醫療資源和富餘人員，就讓他們重新組建為私營醫療機構，讓這些社會多元主體辦醫的機構，用於滿足個別社會成員的非基本醫療需求和更高層次醫療需求。時髦一點辭令是，引入社會多元主體進入衞生事業，促進醫療產業發展。在保基本的同時開發非基本領域，充分競爭，充分實現社會資源的優化配置。
除了將富餘的資源轉交社會辦醫外，以上版本的全民免費醫療制度，曾經在某個東方大國存在了幾十年，直到近二十年才退出歷史舞台。在這個制度的晚年，國家經濟的迅速發展為它灌入了吊命的老蔘湯，但它離世之前，已經成為國民經濟造血功能的巨大負擔。
如今，它的支持者多來自遺老人羣，對它的記憶基本來自它謝幕之前最後的迴光返照。那些時日，在醫院藥房裏，裝在高壓鍋裏一同出售的板蘭根沖劑，全部可由這個偉大的制度，以藥品的名義報銷。實施這個退場的制度在它最初的年頭裏所提供的服務內容的全民免費醫療，不但省錢，還能激發起民眾注意保健、預防疾病的積極性，廣泛開展如打雞血、紅茶菌、甩手療法之類的羣眾保健運動。
倘若以如今的中國的社會經濟發展水平，非要推行一個全民免費醫療體系，它能提供的服務，大約就是個性質。不過，政府要是真這有這麼大張旗鼓得罪人的勇氣，不如先把腐敗問題和台灣問題解決了為好，甚至到太平洋上擊沉美國航母也是更容易的事情。
蛇尾的結語
關於中國社會醫保的未來，就像這個民族古老的持家之道所倡導的那樣，要麼節慾，要麼完蛋。我們的解決之道，實際早就已經展現在眼前。這就是醫療保險改革的起點。
“醫療保險改革的基本原則是：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合。”
“基本水平，是指基本醫療保險的保障水平要與我國社會主義初級階段的生產力水平相適應。在社會主義初級階段，生產力發展水平不高，財政和企業的承受能力有限，基本醫療保險的保障水平不能過高。一是基本醫療保險的籌資水平要根據財政和企業的實際承受能力合理確定。一個城市具體的籌資比例定多高，應主要以絕大多數用人單位能夠繳得起基本醫療保險費為準。二是基本醫療保險只能提供基本醫療保障。要根據“以收定支，收支平衡”的原則，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務範圍和支付標準。”
——國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發[1998]44號)
在社會醫保制度盡善盡美之前，為了避免在可能的未來，龐大的超支讓基本醫保這一偉大的事業，徹底成為預算黑洞、赤字陷阱，成為醫患和監管部門共輸的死局；為了避免一名英明果敢的決策者，被時人評價為“沾滿同胞鮮血的屠刀”，做一個千夫所指，無恥砍削大眾福祉的惡人，我們需要這樣一羣惡人。他們可以忍心，讓為了求生，以一句冰冷的“量力而行”或是別的什麼辭令，而為自己或至尊追求最先進診療手段的家庭，背上沉重的經濟負擔。他們可以忍心，讓一個個鮮活的生命，在最有效的醫療手段可以減輕他們的痛苦的希望面前止步，繼續苟延殘喘，日漸凋零。他們可以忍心，對急等救命的人説，只有避免社會醫保成為一場華美不實的福利秀，才不至使社會醫保迷失在派發福利的陷阱中，並在實際行動中，警惕着避開這些個福利化陷阱。
醫療保障水平的提高，應該紮根社會經濟發展的基本面，“小步慢行”。
註釋：
[1] 防禦性治療：醫生為病人進行治療、檢查的目的不是完全出於對病人診斷和治療的需要，而是保護醫生不受到批評、指責。總之，防禦性醫療行為是指醫生為了避免醫療風險和醫療訴訟所實施的特殊醫療行為。 [2] 扣除門檻費（可以理解為最低消費），醫保報銷範圍內的報銷比例。各地都基本實現這一標準，詳見各地醫保網。重大疾病比例更高，起步價通常是五萬以上，但是有些地方執行較為坑爹。比如説前陣子説得很熱鬧的農村先心病、白血病患兒醫療費報銷90%，其實一些地方只報銷70%，家庭困難的通過複雜的文書程序申請剩下30%的民政救濟。而且一些地方還規定，只有去定點醫院治療才能享受這一政策。個別定點醫院不能令參保人員滿意。當然這也已經是來之不易了，大病救助單是在全國人大，就有本系統一位中華醫學會某專業學會副主委跟一羣同志呼籲了很多年。
[3]自限性疾病，就是疾病在發生發展到一定程度後能自動停止，並逐漸恢復痊癒，並不需特殊治療，只需對症治療或不治療，靠自身免疫就可痊癒的疾病。9成的非典和所有的甲流都是自限性疾病。不靠譜人士表示，有興趣的同志在中招前兩種自限性疾病之後，可以試一試自己抗過去。