醫保基金支出壓力大 行政性因素被指是限制改革
“這四年的次均住院費用上漲，實際上把醫保基金的多支付部分給吃掉了。”6月9日，在第八屆中國健康產業高峯論壇上，人力資源和社會保障部副部長鬍曉義指出。
“這四年”指從2007年到2011年；次均住院費用醫保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味着醫保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。
新醫改三年最突出的成果是基本醫療保險覆蓋範圍和保障水平的提高，但釋放出的醫療需求和高昂的住院費用，也使醫保基金面臨着保證供給和控制費用的雙重壓力。針對控制醫療費用的上漲，醫保正在推行支付方式改革。
包括總額預付、按病種付費等新的醫保付費方式已在多地試行，但取得的效果卻並不樂觀。北大政府管理學院教授顧昕指出，諸多行政性因素的存在限制了醫保支付方式改革的推進效果。
控費急迫
截止到2011年底，全國的參保人數已經達到了13.05億。儘管存在重複參保的問題，但我國基本醫療保險的覆蓋範圍已大大提高。同時，醫療保險管理制度初步建立。
來自人社部的數據顯示，目前醫保制度已經形成了基本醫療保險藥品目錄2009版2500多種，診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄；現有定點醫療機構9.7萬家，並有11.6萬家定點零售藥店實行協議管理。
這一系列的數字意味着，我國全民基本醫療保險制度已經初步確立，並被視為新醫改三年來所取得的最大成果。而“十二五”醫改已經啓動之際，值得關注的則是未來醫保制度的改革方向。
荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學Wynand PMM van de Ven教授通過對OECD成員國的研究指出，這些國家的醫療改革大都經過三輪：第一輪是引入全民醫保覆蓋和平等就醫機會，第二輪則是政府試圖控制醫療服務的成本和配給；第三輪則是改變激勵機制，引入市場和競爭，提高效率。
這三輪醫療改革的過程大都要經歷百年左右。Wynand PMM van de Ven認為中國在通過三年醫改迅速實現了基本醫保全覆蓋的情況下，所面臨的主要挑戰是，如何能夠在短時間內同時實現人人享有高質量醫療服務、醫療支出水平可接受、高效的提供醫療服務。
值得注意的是醫療支出的可接受水平，這直接關係到醫保基金的安全。
在過去幾年當中，次均住院費用的增長幅度超過了醫保基金支付的增長幅度。這不僅使普通百姓難以感受到醫保水平提高而帶來的就醫壓力的減輕，同時也使醫保基金面臨支付壓力。而且人口老齡化，又成為未來醫保制度的主要挑戰之一。
胡曉義提到，目前參保人員中佔四分之一比例的退休人員需要60%的醫療資源，老齡化進程的加快，使醫保基金支出壓力持續增大。
“比如職工醫保基金的結餘資金大致可以支付15-16個月的醫療費用，但如果考慮到老齡化的快速發展，醫保基金脆弱的支撐能力則需要憂慮。”胡曉義説。
目前，醫改“十二五”規劃已經啓動，並提出加大醫保支付方式改革力度，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。這也被認為是控制醫療費用過快上漲、減輕醫保基金壓力的重要舉措。
行政羈絆
我國現行的支付方式是按項目付費，而對這種方式引發過度醫療弊端的認識已基本形成共識。而“十二五”規劃當中提出未來支付方式的改革方向，則包括按病種付費、按人頭付費、總額預付等。
顧昕認為，從按項目付費制到複合型的打包付費制，即門診統籌以按人頭付費為主，住院則是按病種付費為主，這是大趨勢。
人社部、衞生部也先後下發過文件，推行支付方式的改革。包括北京、上海等公立醫院改革的試點城市，已經相繼開展了按病種付費、總額預付等支付方式改革的探索。
北京市衞生局巡視員鄧小虹介紹，從2011年7月至今年五月底，來自北京6家試點醫院的按病種分組付費病例共16039例，涉及病種106個（試點總共108個），醫療成本支出下降了18%。
可以看到，支付方式的改變一定程度上控制了醫療費用的支出。但值得注意的是，北京超過大半年的試點推進，僅有1.6萬個病例。實際能夠產生多大的效果，還需要未來更多的數據來進一步評估。
目前，各地關於醫保支付方式改革的探索都在起步階段，除缺乏更為充分的數據外，現行政策也存在弊端。
除按項目付費產生過度醫療的弊端外，鄧小虹還指出，發改委對藥品、服務項目的行政定價嚴重與成本背離，使醫療只追求高利潤項目；而有關藥品的加成管制政策，則導致藥品價格居高不下等等。
顧昕認為，這些目前存在的不適當行政管制，已影響到支付方式改革的推進。
新醫保支付方式的基本邏輯是，醫保通過和醫療機構的談判機制來確定向其支付的資金數額，醫療機構則通過降低成本來獲取更多利潤。“按道理醫療機構通過降低成本，可以把節省下來的錢變成收入。但是現在價格都定死了，控制成本這事兒就沒法弄。”顧昕説。
醫保支付方式改革除需要解決行政管制所帶來的問題外，Wynand PMM van de Ven認為未來若以市場競爭為導向可選擇的方式，包括需要引入醫保第三方購買者以及醫療服務提供方之間的競爭。
“這帶來的問題是需要複雜的監管。”Wynand PMM van de Ven指出，“無論中國選擇以何種模式來引入市場競爭，都不能忽略監管的重要性。這也是之前不同國家改革成敗的關鍵所在。”