醫保基金“穿底”之問：三年後大病醫保誰來埋單

千呼萬喚的大病醫保將在今年國慶節開始實施。按照多部委會籤的《關於開展城鄉居民大病保險的指導意見》（下簡稱“《指導意見》”），大病醫保的籌資是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度。據悉，大病醫保的實施細則將在國慶後出台，業內人士預計，具體的籌資辦法應該基本劃定在《指導意見》顯示的途徑內，即基金有結餘的地區利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在城鎮居民醫保和新農合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。雖然新農合資金一向結餘較多，但據測算，如果大病醫保的籌資水平為40元/人，那麼全國新農合的統籌基金三年就將用完。城鎮職工醫保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設計中預先就搭載了大病醫保的有關條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認了醫保基金個人繳納比例提高傳聞的情況下，揹負着報銷目錄擴容、大病醫保籌資等重壓的醫保基金，將不得不另闢蹊徑應對支付困境。確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮職工醫保基金都已出現收不抵支。中國社科院一項有關測算得出初步結論稱，城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡。顯然，隨着醫保基金支出壓力增大，醫療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫改日益把醫療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數據要求高、測算複雜，試點工作進展緩慢。控制醫療費用，無論對於醫療機構，還是對於醫保基金，都成為一柄達摩克利斯之劍。醫保基金穿底鏡像國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本調研，測算出大病發生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病。據統計，新農合和城鎮居民醫保的基金累計結餘1300多億元，可以應付未來三年的籌資需求。但是，三年後的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫保和新農合的補貼，但醫療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫保基金的當年結餘率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結餘並不足為長遠之計。城鎮職工醫保的狀況也不容樂觀。《2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》披露，截至2011年末，城鎮基本醫療統籌基金累計結存4015億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存497億元），個人賬户積累2165億元。看似充足的數字背後暗藏隱憂。隨着“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次闢謠了籌資比例提高的傳聞，也進一步證實未來城鎮職工醫保的總盤子基本固定。然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫療費用“水漲船高”，另一方面城鎮職工醫保一直是“單基數繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。醫保改革全國試點、江蘇鎮江人社局醫保處王翔透露，當地的供養比（退休人員相對於在職人員的比例）已超過2.1，江蘇全省的平均數更高達3.17。另外不容忽視的是，從機關事業單位退休的參保人員，其繳費基數遠高於企業人員，以鎮江為例，前者僅為1617元/月，後者達5000元/月。當從統籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬户時，前者對統籌基金的佔用遠遠超過後者。有統計顯示，退休人員的平均醫保基金花費是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔心，在人口老齡化比較嚴重以及青壯年人口大量流出的地區，城鎮職工醫保基金將難以承受。人社部的政策研究專家表示，如果依據上述估算，把退休人員的籌資標準提高為在職人員的3倍，這顯然不現實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數繳費”的現狀暫時看不到改變。醫保基金的捉襟見肘，首先從優質醫療資源豐富，以及基金管理水平高因而結餘較少的地區體現出來。上海有關醫保專家曾透露，上海城鎮職工醫保基金的統籌部分已經透支，目前靠挪用個人賬户資金在支撐。不過上海官方對此予以否認。鎮江作為全國最早建立城鎮職工醫保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結餘，但在多種支付壓力下，去年統籌部分已出現當年虧損，開始“吃老本”。另據瞭解，江蘇省多個地方的城鎮居民醫保也已連續幾年超支，在用歷年結餘甚至風險基金支撐。非户籍人蔘保暫補缺口在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮職工醫保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關部分。上海市規定，在本地務工或經商，但不具有本地常住户籍的外地人員，都應當參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇雲向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統一管理，其中住院醫療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮職工醫保賬户和養老賬户。第六次全國人口普查的數據顯示，外來人口與上海户籍人口比已達2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當可觀。尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海户籍人口多，而現在無論是醫保基金還是養老金，跨省的轉移接續實際上都還不可能實現，當這批人返鄉時，他們所繳納的統籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當地人口。胡蘇雲告訴記者，由於綜合保險資金的注入，上海的社保基金已從最近幾年的當年收不抵支一躍扭虧為盈。在此次全國開展大病醫保中被奉為藍本的太倉模式，也存在着外地勞動人口對當地户籍人口的補貼。太倉醫保基金結算中心的數據顯示，當地城鎮職工醫保的參保人數為40多萬，其中公務員和國有事業單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業很少，且有一部分垂直系統管理的企業不在當地參保，城鎮職工醫保的參保主體是民營企業職工。另有數據顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約佔90%。綜合以上數據不難推斷，外來勞動力人口是當地城鎮職工醫保的一大參保主體，他們對本地參保者存在着事實上的補貼作用。值得一提的是，太倉新農合已與城鎮居民醫保並軌且統一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當地大病補充醫保中“城市反哺農村”的制度設計。具體而言，太倉大病補充醫保實行差異化繳費和公平化待遇，城鎮職工繳費佔總保費的比例為83%，居民繳費佔17%。但職工羣體所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高於職工羣體。太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢羣體和農村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻。對此，太倉醫保結算中心主任錢瑛琦認為，外來人口繳費年限少，且繳費基數往往偏低，但參保後的基本醫保、特別是大病醫保待遇與户籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全説是對他們不公平。誠如錢瑛琦所言，外來人口的所謂“反哺”在發達的人口流入地區普遍存在。但從長遠來看，社保的統籌層次將不斷提高，跨統籌區乃至跨省的轉移接續工作也將不斷推進，城鎮職工醫保的支付壓力，還需要尋找更為可持續的解決之道。作者：李芃