衞生部門官員談醫改後變化 醫院從賣藥變成賣服務

——浙江省縣級公立醫院改革觀察

公立醫院是我國基本醫療服務體系的主體，縣級公立醫院是農村三級醫療衞生服務網的龍頭。縣級公立醫院綜合改革是“十二五”期間公立醫院改革的重點任務，是推動醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”的核心。今年6月，全國選擇311個縣(市)作為第一批縣級公立醫院綜合改革試點地區，着力破除以藥補醫機制，進一步加大政府投入，發揮基本醫保補償作用，合理調整醫療服務價格，提高縣級醫院服務能力。

黨的十八大報告提出，深化公立醫院改革。從今天起，本版推出“深化公立醫院改革”系列報道，分別報道浙江、陝西、河南等地的改革經驗，敬請關注。

——編 者

一問：患者能否少花錢

儘管醫療服務費提高了，但藥費降低了。醫生不再亂開藥，患者少吃冤枉藥

這是一場靜悄悄的改革。曾經延續了60多年的“以藥養醫”歷史，如今在浙江省31個縣(市、區)的132家縣級公立醫院宣告結束。

浙江省縣級公立醫院改革模式是“一減兩調一補”。“一減”是減少藥品費用；“兩調”是調整醫療服務價格、調整醫療保險政策；“一補”是增加財政投入補助。

2011年12月26日，紹興縣推出以“藥品零差率”為突破口的公立醫院改革，成為首批“吃螃蟹者”之一。

今年初，家住紹興縣柯巖街道的羅阿滿來到紹興縣中心醫院，她意外地發現，原來2.5元的掛號費變成了10元。一看到漲價，她心裏就有點不舒服。但是，這種感覺很快就消失了。在結賬時，她注意到降糖藥由原來的每盒77元降為63元。總體來説，看病還少花錢了。

在紹興縣中心醫院內科病房，記者見到正在住院的潘月香。她今年70歲，患高血壓多年，每天要吃5種藥。她算了一筆賬，自從藥品零差率後，每月自付藥費少了180元。“有的常用藥，醫院比藥店的還便宜。”她説。

浙江省衞生廳副廳長馬偉杭認為，此次縣級公立醫院改革的一個基本原則就是不增加老百姓負擔。除了中藥飲片，所有藥品取消加成，按實際進價銷售，醫院不賺藥錢。醫院因藥品零差率銷售減少的收入，絕大部分通過醫療服務收費價格調整彌補，調價總量不超過藥品差價總量的90%。同時，將醫療服務收費價格調整部分納入醫保支付範圍，患者總體醫藥負擔不增加。

“改革後，同樣100元的費用，結構更優化了。儘管醫療服務費提高了，但藥費降低了。一增一減，基本平衡。改革帶來的最大變化是，醫院從賣藥變成賣服務，醫生不再亂開藥，患者少吃冤枉藥。”馬偉杭説。

但是，醫療服務價格的提升，也增加了少數特定人羣的經濟負擔。據紹興縣調查，無醫保流動人員的住院費用平均增加了5%—10%；血液透析患者的次均費用增加了3%—5%。據龍游縣調查，一些以診療手段為主的科室費用有所增加，如口腔科門診次均費用上升12%，理療科門診次均費用上升40%，病人流失趨勢明顯。針對這一現象，浙江省對相關政策進行了微調。

總體來看，縣級公立醫院“以藥養醫”局面徹底打破，呈現“兩增兩減兩滿意”態勢，即醫院總收入和病人就診人次增加、藥品費用和藥佔比減少、患者對服務和費用分擔以及醫務人員對收入滿意，基本實現了“人民羣眾得實惠、醫護人員添動力、醫療保障可持續，醫院發展有後勁”。

二問：醫生能否受鼓舞？

醫療服務價格提升後，醫生的勞動價值得到體現，醫療技術的含金量高，醫生更有尊嚴感

今年以來，浙江省改革試點的大部分醫院門診掛號及診療費從2.5元提高到10元，住院診療費由3元提高到15元，護理費由7元提高到20元。儘管提升幅度並不高，但醫務人員很受鼓舞。

龍游縣人民醫院內六科主任羅方説：“醫療服務價格提升後，醫生的勞動價值得到體現，更有尊嚴感了。醫療技術的含金量高了，醫生就不必靠賣藥創收了。”

在本次改革中，手術費、治療費、護理費、診查費、牀位費等5大類近4000項醫療服務價格有所提高。其中，手術費、治療費的平均調價幅度達到30%左右，醫務人員的技術勞務價值更合理了。醫院取消藥品收入來源後，其中90%的藥品差價通過醫療服務價格進行彌補，其餘10%的“缺口”主要依靠加強管理來自我消化。

馬偉杭説：“降價容易漲價難。儘管醫務人員的勞務技術價值長期偏低，但一説到調價，社會各方的阻力和壓力就很大。”為了確保改革試點順利推進，浙江省將調價權下放到縣級物價部門，經市級審查，報省物價部門批准後實施，有力地推動了醫療服務價格的調整。

龍游縣人民醫院院長周建民認為，取消藥品加成後，藥品與醫院的利益關係切斷了，藥房從“利潤中心”變成了“成本中心”。因此，醫院失去了銷售藥品的動力，增加了控制成本的動力。現在，醫院考核科室的主要指標是門診和住院次均費用，以及住院次均藥品費用等。如果藥品所佔比例超標，就會扣罰科室的獎金。

改革後，該院的基本藥、廉價藥使用比例明顯上升，高價藥、抗菌素使用比例明顯下降。單價在30元以下的藥品使用率為45%，同比上升了34%；基本藥物使用金額比率為36%，同比增長32%；抗菌藥物使用金額比率為12%，同比下降9%。

高值耗材的過度使用，是醫療費用上漲的一個重要因素。為了降低耗材使用成本，龍游縣人民醫院規定：在確保臨牀醫療安全的前提下，能用國產材料的不用進口材料，能用價格低廉的不用昂貴的，儘量降低醫用耗材在醫療費用中的比例。臨牀如使用進口高價耗材，必須填寫申請表，經院領導批准方可使用。另外，耗材價值無論多高，醫院一律只加價100元。

馬偉杭認為，目前醫療服務價格的上調，尚不能充分體現醫務人員的勞動價值，醫院服務量的增長與醫務人員的收入仍未達到科學的比例。因此，應該建立動態的勞務技術價格調節機制，使醫保籌資水平與勞務技術價格同步增長。另外，醫療行業應區別於其他事業單位，實行不同的績效工資分配製度。醫生是一個高風險、高技術的職業，好醫生應該拿高薪，而且不封頂。只有建立長效的激勵機制，才能真正調動醫生積極性。

浙江省衞生廳醫政處處長王楨認為，目前的改革尚未涉及醫藥流通領域。雖然實施了零差率銷售，但如果不改革藥品流通環節，改醫不改藥，藥品回扣現象就無法根治，改革成果將可能被蠶食。

三問：醫保能否保平衡？

藥品補償支出減少，醫療服務補償支出增加，醫保總體支出保持平衡或略有增加，未出現基金赤字

醫療服務價格調整後，醫保基金的支出壓力增大。為了遏制過度醫療，浙江省各試點地區率先推行醫保支付方式改革，探索建立總額預付費下的按人頭、按病種、按牀日等複合式支付方式。改革以來，藥品補償支出減少，醫療服務補償支出增加，醫保總體支出保持平衡或略有增加，未出現基金赤字。

衢州市衞生局副局長呂美姿説，過去醫保部門實行按項目付費，這是一種“先點菜再算賬”的模式，當基金支付比例較高時，醫患雙方很容易利益趨同，受累的是基金支付方。實行總額預付費方式後，變成了“先算賬再點菜”。醫院如果“亂點菜”就要自掏腰包。

龍游縣城鄉居民合作醫療採取總額預付費制，其主要特點是“彈性定額、按月預結、超支分擔、節餘獎勵”，從而推動了醫院角色的轉變。預付總額是根據門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用四項指標確定。其中，門診人次實行低限彈性預算定額，住院人次實行高限彈性預算定額，次均門診費用和次均住院費用實行剛性預算定額。同時，風險共擔，節餘共享。因次均費用超過定額造成基金支出增加的，超過部分由醫院自行承擔；因次均費用下降使基金支出減少的，節餘部分按比例獎勵醫院；因門診人次、住院人次減少而使基金支出減少的，不予獎勵。

為了避免“醫生過度治療、患者過度消費”的雙重風險，龍游縣城鄉居民合作醫療設立了重點控費“閥門”。一是控制報銷目錄外藥品使用。醫生使用醫保目錄外藥品時，必須事先徵求患方簽字同意，未經簽字的由醫院自行承擔；二是實行報銷目錄內藥品用藥限價。對於報銷目錄內的貴重藥品和材料實行最高限價，超過最高限價的需要患方簽字，超出部分由患方自理。

龍游縣醫保部門還借鑑了“交通違章積分制”，對違反規定的協議醫師採取違規記分，累積達到12分的終止協議，非協議醫師為醫保患者開具處方和發生的醫療費用，醫保不予以支付。

桐鄉市衞生局局長盧達民認為，醫保部門把門診、住院次均費用作為評價考核的主要內容，這是必要的。但是，還需要建立合理的增長機制。否則，將會妨礙醫院新技術、新項目的開展，妨礙疑難重症病人的救治，制約醫院的可持續發展。

四問：政府能否兜住底？

不能簡單地由財政來補償藥品差價，政府希望花錢買機制，通過補償需方來刺激供方

在“一減兩調一補”政策中，“一補”能否到位，關係改革全局。如果財政不“兜底”，醫保部門和公立醫院都有顧慮，很可能導致改革半途而廢。

周建民坦言：“改革前，我心裏一直很牴觸，害怕取消藥品加成後，財政補償不到位，醫院經濟效益不升反降，挫傷醫務人員的積極性。”

然而，龍游縣委、縣政府的改革魄力讓他吃了“定心丸”。

龍游縣縣長劉根宏説：“龍游縣地處浙江西部，是一個經濟欠發達縣。但是，為了推進醫改，財政專門撥款200萬元，建立了公立醫院綜合改革調解基金，用於彌補因新的調價政策造成的各醫院之間的效益差距。”與此同時，縣財政還增加投入近2000萬元，對公立醫院重大設備購置等給予財政補助，使公立醫院逐步迴歸公益性。

有人曾提出，醫院取消藥品加成後，由財政直接補償，豈不是更簡單？馬偉杭認為：“不能簡單地由財政來補償藥品差價，否則就會產生錯誤的激勵導向，即醫院開藥越多、財政補助越多。政府希望花錢買機制，通過補償需方來刺激供方提供高質量服務。” 因此，為了促進公立醫院長遠健康發展，浙江省公立醫院的經營性運行成本主要由醫療服務收費補償，財政不作為藥品加成取消部分的主要補償來源。

桐鄉市第一人民醫院院長袁樹人説：“改革後，醫院的離退休人員生活、福利補貼由財政全額承擔；新醫院遷建工程基礎建設與銀行貸款等債務，政府負擔60%的本息，剩下的40%逐年化解。這讓醫院卸掉了一個沉重的包袱，堅持公益性的底氣更足了。”

浙江省衞生廳廳長楊敬指出，在對縣級公立醫院改革的投入上，我們堅持四個原則：第一，對於因政策調整造成基本醫療保險基金赤字的，由財政“兜底”；第二，公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科建設、離退休人員費用和政策性虧損補貼，由財政給予保障；第三，醫院承擔疫情防治、應急救治和支援基層等公共衞生任務的，由財政給予專項補助；第四，政府積極化解公立醫院債務。(記者 白劍峯)