三部門欲控制醫療費用過快增長 擬2年內實現

記者昨天獲悉，人社部、財政部、衞生部聯合出台了“關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見”，決定用兩年左右的時間，在所有統籌地區範圍內開展總額控制工作，以控制醫療費用的過快增長。

人社部稱，各地將逐步建立以保證質量、控制成本、規範診療為核心的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長。

改革舉措

4措施控制醫療費過快增長

舉措1.

總額控制考慮物價水平

今後，各地醫療保險基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額控制目標，會扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用，還要考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素。這樣才能保障參保人員基本權益，控制參保人員個人負擔。

舉措2.

將複診率逐步納入考核

針對總額控制後可能出現的情況，各地還會逐步將次均費用、複診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重症病人比例等，也納入定點服務協議考核指標體系，從而達到加強管理的目的。

舉措3.

嚴厲查處拒收病人情況

實行總額控制後可能出現推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為。人社部對此強制要求醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。

各地也要建立部門聯動工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

舉措4.

推進按病種付費方式改革

開展總額控制的同時，今後各地還要推進按人頭、按病種等付費方式改革，因地制宜選擇與當地醫療保險和衞生管理現狀相匹配的付費方式。

北京落點

提高醫保基金使用效率

針對北京市醫保基金總額預算管理方面，市人社局方面透露，北京市於2011年7月起對醫保基金實行了預算管理，對各個定點醫療機構下達了總額管理指標。

本市此前確定的基本原則是，以本市當年醫療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據不同定點醫療機構級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫保費用總額管理指標，控制醫保費用不合理增長。

據介紹，實行總額管理的目的，是通過建立醫療保險基金管理新的激勵約束機制，進一步調動醫療機構加強內部管理的積極性，規範醫療行為，控制醫療費用的不合理支出和不合理增長，減少過度服務，進一步提高醫療保險基金的使用效率。

焦點釋疑

不會出現看病無法報銷情況

問：總額管理指標下發的依據是什麼？

市人社局：總額管理指標是按照醫保基金“以收定支、收支平衡”的原則確定。各定點醫療機構的總額管理指標是以本醫院上一年的醫保基金支付金額為基數，綜合考慮基金支付能力、門診（住院）量以及醫療機構的次均費用等管理指標確定。

問：總額控制是否會導致個別參保者遇到無法報銷的情況？

市人社局：醫療保險總額管理的對象是醫療機構，不是醫保病人，不會影響個人的就醫和醫療待遇。總額管理的方式在執行過程中，醫療機構會通過逐步完善內部管理，降低運營成本，減少不合理的醫療費用支出和浪費。

醫院為達標推諉病人將受處罰

問：如果醫院以醫保限額即將用完等理由不給病人看病，這該怎麼解決？

市人社局：針對醫院總額管理的考核，北京市人社局制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇醫生推諉病人的情況，可向醫療機構所在區縣人社局醫保部門或撥打96102熱線進行投訴。如果發現醫療機構推諉病人的情況，人社部門將會對醫療機構做進一步處罰。

問：每年的診療人次都在增長，管理指標是動態的嗎？

市人社局：這個管理指標就是動態的，北京市對各定點醫療機構所下達的總額控制目標其實都是有所區別的，而且每年都會適當地進行調整。

舉例來説，今年本市已經細化了各定點醫療機構在服務量等方面指標的區分。預計在明年，本市還會對各定點醫療機構的門診、住院等費用進一步細化。比如三甲等大醫院會更側重於住院方面的費用，而其他中小定點醫療機構則會側重於其門診方面的費用。

(京華時報)