青海省醫保局多管齊下努力提高醫療保險受益率

近年來，青海省職工醫療保險管理局在保證基金平穩運行的前提下，通過加強內部管理、優化管理手段、強化管理措施等，不斷提高基金管理水平，擴大醫療保險政策受益人羣，提高醫療保險受益率，參保人員住院醫療費政策範圍內平均報付比例達到82%。截至今年10月底，省級城鎮職工醫療保險參保人數達32.11萬人，各類基金當期收入8.93億元，支出8.62億元，當期結餘3084萬元，結餘率為3%。

在鞏固現有擴面成果的基礎上，一方面通過發放宣傳手冊、網上發佈信息、上門宣傳等方式，提高醫療保險政策知曉率；另一方面通過篩查漏保單位、個人，加強與漏保企業、單位和人員之間的聯繫協調等方式，想方設法增加醫療保險覆蓋人口，每年以3%左右的速度增加參保人數，使城鎮職工醫保參保率達到了96.17%，基本實現了應保盡保。

為進一步規範基金徵繳管理，青海省醫保局制定並下發了《青海省職工醫療保險生育保險基金徵繳管理辦法》，通過電話催繳、下達催繳通知書和停止醫療保險待遇等手段，加強醫療保險費徵繳工作，使省級職工醫保基金綜合徵繳率達到了96.22%，基本實現了應收盡收；根據每年年終考核情況，青海省醫保局及時與定點社區衞生服務站、零售藥店修訂完善醫療服務協議，強化協議管理。今年對違反協議規定的33家藥店下發了整改通知書，對27家醫院下發了費用預警通知書，對5家醫院進行了費用預警約談。

通過電子處方審核與實地查看相結合的方式，加大對“兩定機構”就醫、購藥行為的監督檢查力度。今年共審核門診電子處方320.79萬筆，住院電子處方3.29萬筆，調閲審核超3萬元、有疑問和外傷患者病歷530份，電話落實現金醫療費319筆，下發參保單位協查通知176份，查實並拒付醫院違規醫療費33萬元；與此同時，今年，青海省醫保局通過資料核查和實地稽核的方式，查出單位少繳醫保費金額3.79萬元，查出違規醫療機構、定點藥店84户，涉及資金13.57萬元，並如數追回。同時，還對居住省外參保人員醫療費用較大、多次住院等情況，派專人赴當地開展實地稽核。（記者 葉文娟 通訊員 青人社）