如果國會給奧巴馬醫改一個發揮作用的機會，它可以惠及企業 - 彭博社

隨着10月1日政府運營的健康保險購買交易所的推出，奧巴馬醫改將達到其最重要的里程碑。在經歷了多年的爭論和反駁、眾議院多次投票廢除該法案，甚至還有一則以山姆大叔為主角的攻擊廣告，作為一個窺視的準婦科醫生，我們即將看到這一幾乎普遍健康保險的實驗將如何運作。除非國會的共和黨人設法削減一項德克薩斯州的健談參議員泰德·克魯茲所稱的“充滿漏洞的醫療保健接管，正在全國範圍內扼殺就業、工資和醫療福利”的法律。

儘管存在漏洞，奧巴馬醫改如果給予機會是可以運作的。但這比你通常所見的歷史社會立法要複雜得多。這部分是因為《平價醫療法案》引發了美國健康保險行業的一系列其他變化。“《平價醫療法案》所做的就是讓超過3億的美國人開始關注醫療保健，”倫敦一家運營美國私人保險交易所的公司Aon的首席創新官吉姆·温克勒説。

奧巴馬醫改最棘手的部分是富人的私人保險和窮人的公共保險之間的尷尬結合。這種政治基因拼接產生了一種奇特的生物：半馬、半雞，完全笨拙。中產和高收入家庭將繼續依賴僱主提供的健康保險。較貧困的美國人將獲得擴展的醫療補助，或通過新的政府贊助網站（稱為交易所）獲得購買私人保險的補貼。

這些問題主要涉及那些處於兩者之間的人，包括低到中等收入的全職員工。他們的收入低到可以通過交易所獲得政府補貼。但國會希望抑制交易所上的人數，並保留僱主贊助的健康保險。因此，ACA禁止人們在有機會通過僱主購買可負擔保險的情況下，通過交易所購買補貼保險。一些工人將在2014年被允許註冊福利，但在2015年僱主強制要求生效後，他們將被取消資格。對於數百萬低收入的美國人來説，通過僱主獲得保險可能根本看起來不是一種福利，而是獲得更便宜、潛在更好覆蓋的障礙。

這些補貼改變了一切。對於一户年收入50,000美元的新澤西四口之家，基準覆蓋（第二便宜的“銀”計劃，覆蓋70%的預期費用）的未補貼保費為每月943美元。根據政府在9月25日發佈的數據，申請税收抵免後，費用降至282美元。奧巴馬總統向他需要註冊的年輕、健康和未投保的人士呼籲，表示對於某些人來説，“你將能夠以低於手機賬單的費用購買高質量的健康保險。”

國會的共和黨人如此努力地反對奧巴馬醫改，甚至威脅政府關門，原因之一是他們擔心一旦其運作，將釋放出導致政府補貼保險擴張的力量。這種擔憂並非沒有根據。畢竟，幫助那些被禁止獲得補貼覆蓋的低收入工人的一個明顯方法是改變資格規則。這可以通過簡單地宣佈更多僱主提供的計劃對其低收入員工來説是不可負擔的來實現。如果一家公司提供的計劃被宣佈為不可負擔，那麼該公司的低收入工人將有資格獲得補貼保險。在一封電子郵件中，斯坦福大學醫學院的教授Jay Bhattacharya表示，他在《健康事務》當前期刊中撰寫了關於該法律的文章：“我很難預測國會會做什麼，但我認為會有很大的壓力，迫使那些因當前解釋而陷入困境的人轉變。”

奧巴馬醫改也可能會擴大，如果更多的兼職工人選擇加入交易所。目前，如果他們每週工作30小時或更多，他們就沒有資格獲得補貼。（他們的僱主必須為他們提供保險。）將這一門檻提高到每週35小時將減輕僱主對大量兼職工人的責任，並給員工獲得公共補貼的機會。即使法律保持不變，一些僱主可能會重新組織，以使更多的員工低於30小時的門檻並進入交易所。

在這一切發生之前，主要僱主已經在尋找通過奧巴馬醫改削減成本的方法。聯合包裹服務公司在八月份表示，將不再為15,000名非工會工人的配偶提供福利，指出根據《平價醫療法案》，他們必須由自己的公司提供保險。超市連鎖店Trader Joe’s在九月份表示，明年將結束對兼職工人的健康福利。員工將獲得500美元的支付，並被送往公共交易所。它表示，憑藉那裏可用的聯邦税收抵免，大多數工人將獲得比公司能夠提供的更好的交易。

在公司沒有將員工送往政府運營的交易所的選項時，他們正將員工引導至私人保險交易所。這些交易所與政府贊助的交易所類似，基本上是人們可以選擇各種私人保險政策的網站。僱主承擔部分保費。私人交易所不是奧巴馬醫改的一部分，但“許多僱主將利用《平價醫療法案》的保護，可能會減少他們在員工健康保險中所扮演的角色，”管理諮詢公司Oliver Wyman的健康和生命科學業務合夥人Todd Van Tol説。在九月份，藥品連鎖店Walgreen宣佈將所有160,000名員工轉向私人交易所。IBM和時代華納表示，他們將把退休人員送往私人交易所，並提供公司津貼以幫助支付保險費用。“這就像從確定的養老金計劃轉向401(k)計劃”，責任轉移到員工身上，幫助醫療初創公司的Blueprint Health創始合夥人Brad Weinberg博士説。

私人交易提供了更多選擇和更高的效率。對於工人來説，擔憂在於僱主就像離婚後的非監護父親一樣，會開始削減他們對保費的貢獻。“公司意識到，他們不能繼續成為美國人民的社會保險系統，”普林斯頓大學的健康經濟學家烏韋·萊因哈特通過電子郵件説道。

傑弗裏·特雷西是Chef Geoff’s的首席執行官和所有者，該公司在華盛頓大都會區擁有五家餐廳，員工人數接近400人。其中42人由僱主贊助的保險覆蓋。幾年前，他在一次聖誕派對上與馬里蘭州民主黨代表斯特尼·霍耶排隊時，表達了他對奧巴馬醫保成本的擔憂，他表示這將使他的公司勞動成本增加50萬美元——大約相當於租金的50%漲幅。“政府基本上是在告訴你需要給員工提供什麼福利。這不再是開放市場中的競爭問題，”他説。

但特雷西此後與該法案達成了和解。他已要求人力資源總監梅根·麥考特找到一個足夠便宜的保險計劃，以便即使是他每小時8.50美元的洗碗工也能負擔得起。“這是法律要求的，我基本上必須排隊並遵守，”他説。奧巴馬醫保的最佳希望是Chef Geoff’s的情景——這個奇怪的神話生物，擁有馬頭和光輝的尾羽，最終將逐漸被接受為商業環境中的另一種特徵。