廉價夢，夢之難——寫在《鋼的腎》之後-鄧鉑鋆
天地之間，夢想綻放。
2013年我與南周柴大記者新作的第一次見面，就被夢想點亮。
過去的多年，血液透析守護着許多人的生命，而鉅額的金錢花費維持着血液透析。維持血液透析，就是在維持這些人對生命的夢想，但無數生命，卻在高額透析費用的重壓下黯然失色，直至凋零。
然而，2013年，南週上又發出真相之聲：“自助透析的風險被誇大，操作也非難如登天，但這個秘密一直被有意無意地掩蓋。”尿毒症患者胡頌文用廚具、容器和簡單的儀器自制了一台“血透機”，一次自助透析的費用不到60元，僅為醫院費用的八分之一！
尿毒症患者胡頌文用廚具、容器和簡單的儀器自制了一台“血透機”
夢想，由此而生。因為渴望“八分之一價格透析”遍地開花，造福更多的患者，我特別當真的留心了報道里的成本分析。
首先，我們回顧了文中例舉的老胡自助透析成本：“透析器，儘可能重複使用（通常是8次），把單次成本降到10元左右；粉劑和純淨水配製透析液；鹽水沖洗管路，肝素。這三項加起來是五十元左右。”沒有看到管路、穿刺針、血管通路的蹤跡，複用耗材無法控制感染，敗血症、膿毒血癥之類可不是鬧着玩的。正經醫院要這麼開，查封事小，坐牢事大。然而，這還只是整個血液透析成本的九牛一毛。房屋成本，人員成本，再加上那個“不過是輔助透析器工作”的血透機的折舊，這些才是構成血透成本的大頭。參照衞生部規劃財務司1985年出版的《醫院科室核算與醫療項目成本核算》一書，房屋折舊按2.5%的標準提取，維修按2.0%的標準提取；醫用設備折舊按12.5%的標準提取，維修費按2.0%的標準提取；其他固定資產的折舊與維修按7.0%的標準提取。但是對醫用設備中的人工腎按3000次折舊，而醫用設備按10年折舊。但是事實上，醫用設備更新換代速度較快，很多醫用設備更新速度快，需要加速折舊，在四、五年內成本就要全部攤銷完畢，或者直接提前報廢。
説完成本大頭——固定成本，我還是不死心。房屋，人家老胡有自宅。設備？人家老胡只需一隻能重複使用8次的透析器外加一台南週報道中沒有考慮成本攤銷的血泵。那麼，“八分之一價”血液透析的夢想依舊縈繞，讓我們把希望寄託在成本的小頭——可變成本上。可變成本就是在我們已經投入了設備、房屋和人員之後，每進行一次透析所需要的花費。
為了分析透析的可變成本，我們首先要從透析的基本原理入手，血液透析流程説開去。畢竟，兑現夢想，自然要吸取現實世界的經驗，借鑑前賢在科學研究中誕生的智慧。
正如公信媒體南周所言，透析的基本原理確實簡單。而且比南周所言“血透中真正起作用的，其實是透析器而不是血透機”更為簡單的真相是，透析器實際發揮作用就是一個半透明膜。在這個半透明膜的兩邊，分別為“血液”和“透析液”。透析液是仿人體血清的，但沒有人體毒素。這些毒素根據“濃度差”原理，從高濃度的血液轉移滲透到透析液裏。但有用的成分仍保留在體內因為他們的分子量大、體積大，不能透過（或者只能小部分透過）半透明膜。但是，實現這個簡單原理，需要做許多工作，基本依賴透析器外的血液透析機器來完成。比如，驅動血液和透析液流動、透析液的配置、透析時透析液的質量檢測和管控、透析時的脱水問題。所以，單憑一台透析器，用百十元就能實現的透析功能，需要配上一台動輒百萬的血透機。
透析液要仿人體血清，配置它需要用純淨水+透析粉（或者事先配置的濃縮透析液）。透析的質量很大程度是由透析水來決定的，簡單的説，這透析用水是非常純淨的，是純淨水，甚至是超純水。而透析一般要用掉多少水呢？一般而言是每分鐘500ml。一次透析一般是4小時也就是120升純淨水或者超純水。在醫院透析時，透析用的純淨水是另外配置的淨化水裝置製造，成本不低於6毛錢一升。也就是説，單是透析需要的120升超純水，就要生成72元的成本，費用高於老胡的一次自助透析。在此，我要感慨老胡家鄉的物價低廉。如果按照本地19升10元一桶的純淨水團購價，老胡的完成一次自助透析所需的60元，連買足一次透析需要的桶裝水都買不起。
再説透析粉。一般大多數醫院是事先人工用“透析粉+純淨水”配置成濃縮的透析水。一般分為A液、B液。這是因為透析水要有鈉離子、氯離子、鈣離子等等，但同時得有碳酸氫鹽。學過初中化學的朋友就可以發現，這要是混在一起不就是會有碳酸鈣而沉積嗎？為了避免這種情況，必須把碳酸氫鹽跟含鈣離子的液體分離。在透析時再通過機器汲取這些分開的濃縮透析液再混合，混合時加入更多的純淨水即成真正實用的透析液了。在透析機器推動下，高流速狀況下的透析液相對不容易沉積。不過即便如此，透析機器也需要定時脱鈣處理。不知道老胡是怎麼用那隻五千元的血液泵熬過這些年的。是很顯然，人工配置可能會有污染，為此很多大型醫療中心是準備的機器即時配置並通過中心管道輸送給各台透析機器，這樣做減少了人工配置的污染風險。也有些透析機器可以自身吸入透析粉在透析機器上自行配置透析液。
而且透析液不僅僅要配置，還需要加温、監測等等。我們知道人是恆温動物，人體血液是有恆定温度的，如果透析時半透膜的另一邊的透析液温度很低，自然會導致迴流的血液温度下降，那人體也會降温，嚴重的會導致低體温死亡。同樣，高温的話會導致紅細胞溶解，也會導致人死亡。這一問題，根據報道，老胡都是用電爐解決的。而透析液的離子濃度也會有波動，有時候也需要適當範圍內調節特定離子濃度，比如鈉離子、鉀離子等等。血液透析機器存在的目的就是監測並保證透析液的温度、離子濃度等等。而這些風險，老胡完全憑藉經驗和運氣來回避。13年，對於老胡來説，豈止是刀尖上的舞蹈！
腎臟不僅僅是排泄毒素，還是最重要的調節水及電解質酸鹼度的臟器。尿毒症患者不僅僅有毒素的蓄積，也經常會有過多的水蓄積而導致心衰，因此排水也是透析時的工作內容之一。前面提到了透析可以脱掉毒素，但是也需要脱水處理。透析機器採取壓力或者容量控制原理，調整透析時血液側的“水”流向透析側的量！實際上很多心衰的病人就是需要透析排掉水分，而不需要排泄毒素，這也是急性心衰搶救措施之一。這點也需要機器來監測和調控。機器提供的安全與可靠，遠不是老胡憑藉“感覺頭暈、耳鳴”的經驗進行判斷能夠追趕的。
由此，我們可以發現，透析時基本的透析機器是必須的。沒有透析機器就無法保證透析的安全和質量。透析時最基本的可變成本是：透析粉、透析用水、一次性透析用血液通路管道、透析器（即那個半透明膜容器）。固定成本就是透析機器、房屋、人員工資、管理費用。所有成本項目環環相扣，結成了一張安全網，才得以避免老胡的兩位自助透析同道那般無謂的犧牲。
廉價血透的夢想是這樣的容易，然而兑現這個夢想卻是那樣的困難。沒有透析機器的透析是非常危險的，因為無法監測透析液的温度、離子濃度、酸鹼度，也無法監測和調控透析時脱水量，這樣的透析是很容易導致病人死亡的。要是死了人，不管是不是為了患者享受“八分之一價格”的崇高理想，謀財害命、草菅人命的帽子是戴定了。要知道，當今的中國，醫療行業是超級弱勢羣體。具有完全民事能力的病人在醫院跳樓自殺，只要他掛過號（可能連3元錢都不到），和醫院就是達成了合同關係，醫院就要為他在院的一切負責。在柴記者的此篇報導中，自助透析的一個潛台詞是：“風險自負”。如果醫院真的能把“風險自負”這塊大牌子掛出去，透析價格的確可以有明顯下降——問題是，可能嗎？
退一步講，即便有患者願意簽署生死狀，説願意取消若干安全措施進行相對廉價透析，這份協議也是與國家現行法規違背的無效條款，不受法律承認。任何違反國家對血液淨化技術標準的血液透析，都被視為非法行醫和醫療過錯。何況，即使國家現行法規支持這樣的做法，當醫患糾紛發生後，患方仍然可以聲稱自己因為缺乏足夠的醫學知識與文化水平，無法理解當時醫方做出的風險説明，多少讓法院判一筆賠償。夢想是那樣的豐富，現實是那樣的骨感。即便為了降低患者負擔，國家法律、規章、技術規範允許血液透析患者重複使用透析器，為了避免將來因為患者乙肝感染引起的糾紛，醫療機構通常讓患者自行保管他們使用的透析器。
相比上述費用，報道中老胡花80元左右買的透析器倒真不值得牽扯過多的精力考慮。上了新聞聯播的某款擁有獨立自主知識產權的低價透析器報價還一百多元呢。而且，“透析費”這個收費單項，隨着新醫改的深入，只會增加，不會降低。因為新醫改取消了醫院在藥品價格加成上的收入，醫院需要讓價格迴歸客觀，在服務費和檢查費、治療費上補回來。某家年經營收入三千萬元的血液淨化中心，靠着每年一千萬元的藥品銷售收入，帶來了一百五十餘萬元的藥品價格加成收入。按照目前北京友誼醫院的改革方案，取消藥價加成，改收醫事服務費，這個科室一年尚有四十萬的毛利潤落差，需要從其他收入上彌補，彌補途徑就包括提高血液透析治療費。雖然，廉價血透的夢想，在這一次就這樣粉碎在了客觀現實用各種規律打造的銅牆鐵壁上，但是以下的這段話，仍能讓我們對未來留有夢想，不放棄追求科學又廉價的新醫療：
“萬物速朽，但夢想永在。萬物誕生，因夢想不滅。夢想就是生生之幾，就是當你失敗了一百次，那第一百零一次充實你內心的不死之希望。”
“依然有人傾聽你的夢想，期待你敢於做夢。你從苦難中爬起，他們為你加油；你嚐盡人世冷暖，他們為你加油；你收穫美好生活，他們為你加油……他們別無所資，惟有對夢想的執着；他們別無所長，惟有對真相的追求。”
“一句真話能比整個世界還重，一個夢想能讓生命迸射光芒！”
實際上，對於老胡來説，除了期待廉價醫療的誕生，他還有更好的選擇。事實上，老胡自己已經做出了這個選擇，那就是尋求社會的幫助。老胡向社會公開自已自助透析的目的，並不是為了昭告天下一種經濟的、不被庸醫坑害的廉價醫療，而是為了通過社會關注，換取社會的援助。只有社會保障力量的進步，才能夠在事情變得太遲之前，挽救老胡和千千萬萬個和老胡有着相似經歷的患者。
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