走向“惡性循環”的新農合？-王韜
國家近幾年推行新農合，確實讓很多農民得到幫助，減少了他們的醫療負擔。但新農合的改革方向卻似乎越來越偏頗，從“為了向廣大農民提供醫療保障福利”的初衷，變味成“把易被關注報道的絕症重症致貧人羣敷衍、包住捂住”。
的確，現在農民的收入增加了，得了小病、中病一般不會動搖家庭的根基，而得了大病、重病就會讓大部分家庭因病致貧、因病返貧，易被關注報道。但這不等於得了小病、中病的農民家庭，就不需要國家的更多幫助了，更不等於只有易被關注報道的才是大病、重病，不易被關注報道的就不算大病、重病了。
宜變增量，不宜變總量
把新農合的保障重點向大病、重病轉移，這當然是應該做的事情之一，但應該在增量上進行調整，絕不應該變成唯一的重心，在總量上也一味向大病、重病轉移，而在實質上削減了對絕大部分農村家庭的醫療保障福利。
其結果就是：一方面新農合的個人繳費額不得不提高，另一方面絕大多數農民發現他們生病就醫時不像以前一樣容易報銷了，醫療負擔實際增加了，於是意見很大。只有很小一部分農民發現自己的負擔減輕了，但意義其實也不大。因為新農合保障轉移的重點，是那些易被關注報道的大病、重病，但這些大病、重病大部分都是絕症。
我們來看一下2013年衞生部的改革：將20種重大疾病納入大病保障範疇，且報銷比例可達90%，遠高於小病、中病乃至一般大病。可這20種重大疾病是些什麼呢？
慢性粒細胞白血病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、艾滋病機會性感染、末期腎病、重性精神疾病、腦梗死、先天性心臟病、急性心肌梗死、耐藥肺結核、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇齶裂。
這20種重大疾病中，僅癌症就佔了9種；實際上治癒率很低，或是就算看起來“治癒”但絕大部分也會在未來五年內死去（五年生存率低下）的“絕症”總共佔了15種；只剩下五種是真正有意義的，雖然其中有幾種仍需終身服藥，但進行治療後，確實能讓患者恢復正常人的生活和工作。應當注意的是，這五種中好幾個實際上是中病、小病，如唇齶裂（就是俗稱的“兔唇病”），根本算不上重大疾病，與那些癌症並列，本身就很滑稽。
不被關注的大多數，誰來關心？
醫療投入的邊際效應很低。價格相差數倍的治療方案，提供的好轉率（不是治癒率）可能只有十幾個百分點。但是，任何一個情感豐富的社會成員，都不能夠忍心看着他重病煎熬中的親人，看着一個無助的家庭那充滿渴望的眼神，因為貴幾倍的醫藥費，求生的希望減掉百分之十幾的折扣。
但是，每一個人的人道主義關懷，也只能遍及能被新聞媒體關注報道的對象，於是那些出鏡率足夠高、足夠慘、足夠困頓的絕症病人家庭，得到了全社會的最大關心。數量更多的大病病人，哪怕他們得到稍微多一點資源就能真正治癒，但僅僅因為還不夠慘而無人關注。
一次捐款容易，要人人都多交一大筆税金用於補充醫療保障基金，而且是每年都要交，絕大部分人可就不樂意了。於是，在關注度偏移的背後，那些不被關注的各種中病、大病的病人家庭，就越發的困頓了。
從絕症的治療花費和新農合的政府補助增加額來看，雖然名義上全國農民看病報銷的總比例，可以提高近5個百分點；但對98%的農民來説，看病報銷比例實際上不僅沒有提高，還下降了5個百分點以上，而個人繳費額卻得多交20%。
現有政策正導向“惡性循環”
我國的醫療改革，始終是在輿論關注的鞭策和討伐中被動前行，於是“為了向廣大農民提供醫療保障福利”的初衷，越來越變味成“把易被關注報道的重病致貧人羣敷衍、包住捂住”的勢利行為。這其中突出表現在：對小病、中病的保障越來越低下，報銷比例低且越來越困難；對預防和早發現早治療（早期篩查）幾乎不提供保障，而對大病、重病則無原則的大量傾斜、高比例報銷。
於是惡性循環愈演愈烈：對預防和早發現早治療（早期篩查）幾乎不提供保障，於是老百姓根本享用不起早期篩查，錯過了治癒疾病的黃金機會；對小病、中病的保障越來越低，對大病、重病則無原則的大量傾斜，於是大家小病、中病就捂着拖着，拖成大病、重病，跨過了報銷門檻，便可享受更高比例的報銷。由於大病、重病報銷的花銷太多，於是又進一步削減對小病、中病的保障，削減報銷額、設置更高的自付門檻等等。越來越多的“小病大治”、“中病大治”，也都是現行制度逼出來的惡性循環。
由於新農合補償模式的問題，各省都已經先後出現了參合農民看大病積極、看小病不積極的現象。以冠心病病人急性冠脈綜合徵為例，這對老百姓來説其實已經是大病了，病人若住院進行常規治療，不出三五天，就耗盡六千的標準報銷額了，但因為新聞媒體關注度低，沒有列入大病範疇。但如果病人接受支架治療，總費用一下好幾萬，就可以按照大病統籌辦理，窮一點的農民還可以享受民政醫療救助基金的補助。不放支架，醫院和農民都要大出血、大虧空，放支架醫院和農民都得利。於是支架濫用一度成為業內熱門話題，這真的不都是醫生貪圖收入。
其他疾病也類似，進行內臟微創介入治療或心臟病植入心臟起搏器，儘管總花費其實更低，對病人身體也更好，但只能享受40%的報銷，起搏器甚至必須自費。但若把人切開進行開腔大手術，反而可以報銷70%—90%。病人為了獲取更高額報銷比例的大病統籌，慫恿醫生提高自己的花費，爭取“過線”已經變成屢見不鮮的事情了。
農合醫保，必須以“治中病、助預防”為重心
其實，甲亢、唇齶裂（俗稱兔唇）這樣典型的中小病，在報銷矛盾拖延日久後，最後是以提升為“重大疾病”，納入大病保障範疇的形式得到解決，本身就説明了如今農合制度的重心不太合理，對小病中病的醫療保障太少報銷比例太低，以至於最後只好把這樣人民意見很大的幾種中小病“提升”為大病，這樣就能享受大病高報銷比例了。
農民看一箇中病是幾千塊，看一個大病也是幾千塊，那當然是拖成大病得了，畢竟農民一年的人均純收入也不過三五千元，少交幾百元現錢都是很有意義的。但實際上參合農民看大病積極、看小病不積極的現象，這對農民、政府、醫院三者都不是好事情。
政府建設服務型政府，更應該一碼歸一碼的釐清不同類型，以大覆蓋面、為了向廣大農民提供醫療保障福利為目的的新農合，就必須以大多數農民會用到、樂於用到這個保障為目的，就應該向98%的農民會碰到的小病中病進行補貼保障，而且應該盡力提高報銷比例，讓大多數農民看得起看的好病。
至於特別困難、特別慘的絕症病人家庭，應當由民政部門另行單列救助資金，不應當看到有個筐，就什麼都往裏裝，特別是在這個筐已經有被撐破危險的情況下。
農合醫保，必須以“治中病、助預防”為重心，打破“拖成大病好報銷”的惡性循環，為那些醫療費需要好幾千元的中小病，提供更高的報銷比例，讓他們願意在這個階段就及時進行治療；為農民進行體檢、進行疾病早期篩查提供補助，早預防、早發現、早治療，從源頭降低醫療負擔，才是讓大多數農民真正看得起病、看得好病的有效途徑。
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