2020年前多數城市醫保或透支 縮減開支成唯一選擇
歷年醫療費用佔GDP比重
剛剛過去的2012年可被稱為中國的“全民醫保元年”。此前三年，醫保的覆蓋面急速擴大，總人口的覆蓋率達95%，已成為全球最大的醫保體系。官方和學界都認為，全民醫保體系的建立，為新一輪醫改至今的最大成果。而另一方面，根據社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫保基金都會陸續“穿底”，出現收不抵支。
醫院、醫保和患者各有苦衷
隨着覆蓋面和籌資規模的擴大，醫保在事實上已成為醫療服務市場上的主要購買方，其對醫療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫院、醫保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫保基金安全壓力很大。”醫保經辦官員如是説。
“除了要面對防不勝防的醫患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫生大為惱火。藥佔比超了，扣錢；器佔比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老幹部的保費高了，扣錢……‘醫師法’給我的權利跑到哪去了？”一位醫生在微博上的抱怨，引來數十位同行的共鳴。
“每一個醫生都提到醫保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫生只願配一週的藥量，價格只能在80元以內，最後，我把自己改成自費病人，配了三週藥。”一位上海患者訴苦。
一面是醫保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖鋭的矛盾之下，如何保障醫保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規範醫療行為的重任。如此，本屬技術層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，並上升至公共政策的層面。
然而，在醫療體制改革滯後的現實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫保資金不但無法填滿醫療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫療資源繼續強化、醫療服務市場仍然封閉的制度環境下，加速推進總額預付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預付成主流
長期以來，中國的醫院普遍採用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數量付費，醫院（醫生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國衞生工作會議上，衞生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”機制並列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前後，各地對多種醫保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預付漸成主流。
總額預付，也稱總額預算，是由醫保部門在對醫療機構進行評估後，向醫院預付定額的醫療費，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院自己承擔。
這種支付方式的優點明顯：醫保經辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出:總額標準難以合理確定，從而影響醫療服務提供者的積極性，醫院可能會推諉醫保患者。
醫保支付重壓之下，總額預付的優點得以放大，並最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衞生三部委聯合發佈《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統籌地區範圍內開展總額控制工作”，並明確要求將統籌地區年度總額控制目標細化落實到各定點醫療機構。
據瞭解，已經實行多年總額預付的上海，其經驗可能在全國被推而廣之。
醫保基金穿底之虞
全面控費的背景是，中國醫保制度面臨兩難。
一方面是醫療費用的快速增長。2011年，全國衞生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5%，診療人次為62.71億。2012年，醫療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫療衞生機構總診療人次達37.5 億，同比增加11.9%。
同時，作為醫療服務的主要買方，醫保的保障水平不斷提高。2012年8月公佈的《全國社會保障資金審計結果》顯示，在2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實際報銷比例分別達到64.10%和52.28%。新農合和部分地區實行的城鄉居民醫保則分別達到49.20%和44.87%。2013年1月7日，陳竺在全國衞生工作會議上表示，2013年，新農合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫保基金支付壓力驟增。2011年，全國城鎮職工醫保基金支出增長25.2%，雖然比2010年59.3%的增速有所回落，但仍處於高位。
另一方面，隨着全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫保籌資規模能否繼續增加，將取決於城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農合的覆蓋人數超過8億，2012年的籌資規模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人税負和社保繳費已超過其工資總額的25%，短期內難以繼續提高繳費比例。以北京為例，隨着就業人員增長進入穩定期以及擴面工作的結束，醫保基金進入平穩增長期。
2007年到2011年北京醫保基金年均增長在20%－30%之間。而醫療費用在2010年、2011年分別增長50%和38%，明顯快於基金收入增長速度。從2008年以後，醫療費用的增速也明顯快於社會平均工資增速。
經濟發展水平高、醫療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫療費用急升。相較於其他城市，上海更早感受到了醫療費用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫院、二級醫院和社區衞生服務中心的診療人數均大幅增長，其中三級醫院的門急診和出院病人數年均增幅均在18%以上。2011年，上海的診療總人次超過了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75%和53%。
這對醫保基金產生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫保中規模最大的城鎮職工醫保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結餘減少至29.69億元，不足其當年支出的10%。醫保基金面臨“穿底”風險。
為此，上海只能另闢蹊徑。
自2004年起，上海市為外來從業人員設立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業者年齡結構較輕，一些老齡人口出於户籍限制往往返鄉等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結餘，且短期內沒有兑付風險。自2011年起，上海正式將外來從業人員納入城鎮職工醫保體系，實現城鎮職工醫保和綜合保險並軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫保基金結餘拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衞生系統人士透露，在2010年之前，北京的醫保基金結餘一直保持在“能維持6個－9個月運轉”的規模，到了2011年，基金結餘就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬户後台繳存比例，以縮小個人賬户，支援統籌賬户，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數城市的明天。
按照中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫保基金都會陸續“穿底”，出現收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現在2017年－2019年。
“開源”難行之下，對於醫保部門來説，為守住收支平衡的底線，唯有“節流”一途可循。
控費現實選擇
在“控費”的大框架下，面對佔有壟斷地位的公立醫療機構，同是政府舉辦的醫保經辦機構管理能力有限，並無太多現實路徑可選，總額預付幾乎是唯一的選擇。
醫保基金對醫療機構的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據醫療機構的服務量多少進行給付，分為按項目付費、按服務單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優缺點。通常醫療機構更傾向於按服務量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫保經辦機構出於降低管理成本和分擔風險意圖，則傾向於總額預付和按人頭付費。雙方博弈的結果，通常採用多種方式混用的複合式支付方式。
在發達國家，醫保基金支付越來越強調在控費的同時，着力提高衞生系統整體績效。在傳統的支付方式之外，還發展出了按服務績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫院壟斷，使得醫療服務市場和價格扭曲。
一方面，公立醫院已經很大程度市場化的現實沒有得到承認，由於無視醫生可通過勞務從市場獲得收入的權利，醫療服務價格始終被壓低，醫生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經過多輪醫改，中國並未形成開放的醫療服務市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立。“價格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格。”人社部社會保險研究所研究員董朝暉説。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預付和按人頭付費兩種，但在中國現行的醫療體制下，按人頭付費並不可行。目前，許多地方已經取消定點就診，允許醫保患者在任何一家定點醫療機構自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現實中，病人越來越向三級醫院集中，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為例，醫保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17%，住院人次增長了11%。“大部分醫保病人，本來不需要到我們醫院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥。”瑞金醫院院長朱正綱説。
在這種情況下，唯有總額預付可選。2012年始，上海全市實現了“總額預付”，覆蓋了其區域內的全部三級醫院。
同一年，北京醫保機構也開始力推“總額預付”，試點醫院從前一年的四家，擴大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮職工醫保制度的建立，歷時十餘年，按照其自身的 “歷史邏輯”發展成為全面總額預付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫保總額經由醫院代表“三輪協商”分配。醫院代表經推舉產生，40家三級醫院共推舉18人，各區縣的醫保部門在其所轄一二級醫療機構中推舉1人，共19人。首輪協商，將總額在三級醫院和區縣之間分配；次輪協商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫院和區縣；第三輪協商，各區縣將分得的總額再在其內部的醫療機構間分配。
醫院代表協商時，並不確定各家醫療機構具體的總額數量，而是提出預算分配方案，最終由醫保行政部門“聽取意見後”落實到各三級醫院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫院管理者對《財經》記者分析，將總額分配至醫療機構的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫院，有可能會造成風險集中，醫療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數醫院，將令其無法承受；二是總額確定，意味着醫院的收入已經固定，醫院將失去提供更多和更高質量服務的積極性。而且根據歷史數據分配，會產生“鞭打快馬”的效應，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而佔了便宜”；此外，總額分完之後，強化了現有公立醫院的利益分配格局，新進入的非公立醫療機構難以從公立醫院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫療服務市場。
而在實踐上，總額預付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫院可能為了避免費用超標，而推諉醫保患者，拒收疑難重症患者，形成醫保患者“看病難”的局面，從而引發醫患矛盾；但做成軟預算，又會衝擊總額預付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬表示，公立醫院壟斷了醫療服務市場，背後都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫療費用的增長。
北京市衞生經濟學會對該市12家醫院2012年醫保費用的預測分析顯示，醫院醫保費用將全部超出醫保控制指標，預計平均超支比例達60%以上。
上海醫保籌資的增速與北京大致相當，約為每年8%－9%，這決定了總額的增幅。然而各家醫療機構的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫院2012年分得的總額預算約為8.2億元，較2011年增長約10.8%，但2012年實際醫保申報費用的增幅約為16%，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫保採用了‘超支分擔，結餘自留’的結算模式，並將醫療機構的超支分擔比例提高至40%。但依然不能真正抑制醫療費用的快速增長。而且，“醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，會增加病人的個人醫療負擔。”上海市社會科學院人口與社會發展研究所研究員胡蘇雲總結。
上海市醫療機構參保病人自付現金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7%，醫保的減負作用受到衝擊。
不具備條件的DRGs
相較於“管理成本低”的總額預付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費為國際上較多采用的醫保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、併發症、治療方式、病症嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來説，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs於上世紀70年代誕生於美國，1983年10月起，被聯邦政府衞生財政管理局（HCFA）用於醫保付費，後陸續被法國、澳大利亞、德國等國採用。
DRGs相較於總額預付有其優點：比如，整體上還是按醫院服務量付費，對醫療機構有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫療機構信息化等方面要求很高，且研發成本巨大；具體實施時，要求經辦機構具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環境條件，即充分競爭的醫療市場和透明的價格，這一條件目前中國並不具備。
2011年8月1日，北京在國內率先啓動DRGs探索，包括北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等六家醫院被列為試點。DRGs範圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫保患者。
相關數據顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫療支出成本按現行項目定價計算，平均下降18%。
但北京的DRGs試點僅在少數幾家醫院進行，而且也未強制各試點醫院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫用耗材，被列在定額之外，致使其試點結果不能説明問題。
此外，包括友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院，同時開展DRGs付費和總額預付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互牴觸。北京DRGs試點一年後，即處於停滯狀態。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術性強，高度依賴科學分組，以及完整的病例信息管理系統，加之試點範圍小、結論不明確，被業內認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衞生部門的人士透露，DRGs完全後台操作、自動生成分組，也對醫保部門的權力造成衝擊，亦是因素之一；而在總額預付中，醫保部門在總額認定、結餘分配、超支分擔上，有充分的話語權。
開放醫療服務市場
總而言之，總額預付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫療體制無法突破，醫保在醫療市場上的監督調節作用就難以通過合理方式發揮。
其實，醫保經辦機構僅僅公開醫院申報醫保基金的信息，就能加大對醫院的監管力度。但這種短期內即可實施的方法也受限於體制，難以實現。
一位人社系統的專家表示，“從統計數據，就能看出問題。醫保公佈醫院的基金使用情況，就可發現明顯的違規，並在很大程度上減少套取醫保基金的事情發生。台灣就是把醫院的十幾個指標放在網上給老百姓看的。”胡蘇雲也認為，公開信息是有效監管的第一步。
但各地的醫保基金具體支出信息從未被公開。上海的醫保部門雖早已通過信息系統掌握了每個患者在定點醫院就診的醫保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關數據。
醫療機構對其內部信息嚴防死守，對行政主管部門也不願透露。一位上海三甲醫院的醫務處副處長就透露，衞生部一直向醫院索要數據，“想要摸清醫院的家底兒”，但醫院不給，“不知道它（衞生部）要幹什麼用，但（對醫院）肯定不是好事”。
在醫療服務市場短時期內難以徹底放開的現實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區域醫療聯合體”（醫療集團）來實現定點診療，進而實現按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區公立醫院體系內部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫療服務的供給，被認為是中期可採用的解決辦法。
“醫聯體”模式受到醫院、醫保和研究者各方認可：由於可通過整合各級醫療機構資源，實行內部轉診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫院；通過簽約，則可實現定點醫療，實現分級診療；通過採用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫院帶動、整合區域內的六個一二級醫療機構，組成盧灣區醫療聯合體，共同為區域內的居民提供醫療服務。
“醫聯體”一般採用理事會領導下的總監負責制，但瑞金醫院院長朱正綱抱怨，“我是總監，但我不可能管區裏醫院的人（事）權、財權。下面一個二級醫院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預算是區屬財政投的，我能管它們的預算嗎？”
這意味着，在醫療資源按行政層級配置的體制下，各級醫院之間的藩籬難以打破，最終 “醫聯體”還是一個鬆散的聯盟。
從長期來看，醫療服務市場的放開是治本之道。“醫改的第一步應該是醫療服務市場開放。”一位專家感慨，“現在開放醫療服務市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑。”
醫保主要支付方式一覽
按服務項目付費
優點：方便簡便、容易操作，由於在此種方式下，醫院的收入與其提供的服務量直接掛鈎，所以能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，同時患者的醫療服務要求能夠得到滿足。
缺點：容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象，對於醫療保險費用的控制力度較弱。
按服務單元定額付費
優點：能夠鼓勵醫院或醫生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結餘，從而提高醫院整體的工作效率。
缺點：醫院可能通過分解服務診次和分解住院來增加收入，還可能出現醫院推諉危重症病人，降低醫療服務水平等問題。
按人頭付費
優點：對於醫療機構的服務和費用的控制作用較強，可以促使醫院開展預防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫院將來的工作量，降低醫療費用支出。也有利於鼓勵醫療機構和醫生儘可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務。
缺點：可能出現醫療服務提供者為了節約費用而提供較少的醫療服務，降低醫療服務質量，推諉或拒收重症患者等現象。
總額預付
優點：對於醫療保險費用的控制作用很強，並能迫使醫院自覺控制醫療費用，費用結算簡單，能簡化醫療保險管理機構的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保病人，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。
按單病種付費
優點：降低藥品和衞生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值。
缺點：病種範圍太少，受益患者範圍小。可能造成醫院間的惡性競爭，降低醫療質量，損害患者利益，可能出現醫院之間推諉重症病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為。阻礙新技術的應用。
按病種付費（DRGs）
優點：合理劃分疾病輕重等級進行支付，該方法可促使醫院主動控制成本，提高工作效率，對患者因病施治。
缺點：當診斷界限不確定時，醫療服務提供者會通過診斷升級，獲取更多的補償。制定該付費辦法需要精細化管理，進行疾病分類和成本核算是龐大的系統工程，要求有完善的信息管理系統，管理成本較高。