醫療制度死於優越性被透支-鄧鉑鋆

在一次為我國現行醫療制度的辯護中，我被人問及，如果我國的醫療制度完美無缺，那為什麼還要醫改呢？改了一茬還不夠，繼續要改下一茬。在結束了那場罵架之後，他提出的這個問題，始終在我腦海中徘徊。為了回答醫改的原因，我回溯了醫改之前的體制。從它的由生到死，我發現它死於生不逢時。

劃區醫療：效率和成本的保障

我國醫療制度的形成，起源於建國初那個落後的農業國家。在這一大環境中，缺醫少藥是基本國情。於是，我國醫療制度的建立，着力解決的是從無到有的問題。隨着國家經濟基礎的好轉，社會主義制度的建立，五十年代中期，我國學習蘇聯經驗，在醫療資源配置方面形成了劃區分級分工醫療服務制，簡稱“劃區醫療”。這一醫療資源的分配製度，至今在醫院設置、醫院等級管理等方面仍然起作用。在社會主義建設過程中，形成了公費醫療、勞保醫療、合作醫療等醫療保險制度。前兩者近年已併入基本醫療保險，後者的實質是基於農村村集體的農民互濟互助基金，在消失多年之後，舊瓶新酒也加入了基本醫療保險序列。這是醫療保障制度。

**劃區醫療，是通過層級設立、按金字塔狀組織的醫療機構，把省、市、縣（市區）級醫院和城鄉基層醫療衞生組織，全部有機地組成醫療衞生網，實行劃區分級，分工包乾。**這一制度的優越之處，在於上級醫療機構對下級醫療機構的指導，可以在缺乏人才的建國初期，最大程度的發揮不同教育程度、不同業務水平的醫務人員的能力，最低成本的推動醫療服務從無到有，方便居民就近就醫。通過劃區醫療，可以統籌安排區域內的醫療資源，組成醫療預防網。通過這一措施，還可以調度一切醫務力量充分發揮潛力，逐步改變醫療機構分佈不合理忙閒不均的現象；可以密切各級醫療機構之間的聯繫，按級加強技術指導，不斷提高醫療質量；可以使各種醫療機構與羣眾性的基層衞生組織相結合，進一步貫徹預防為主。醫療保障制度則與它緊密結合，跳出劃區醫療就醫，要麼根本就無醫可尋，要麼視同於放棄各類報銷。

這一體制的優越之處在於，通過劃片分區的包乾醫生，送醫到基層。通過基層組織和脱產、不脱產的保健員（在農村是發揮作用較保健員更大一些的赤腳醫生）、紅十字會會員，完成衞生防疫、預防保健、衞生知識科普等工作；通過完全由專業人士指導的就醫路線，實現患者就醫時少跑彎路，避免醫療資源的閒置、浪費和擁擠，充分配置當時並不豐富的醫療資源；上級醫療機構對提升下級醫療機構的水平有義務，有助於基層醫療水準的進步。

因為深入基層，它可以側重預防，同時，它還在成本控制方面有着單刀直入的效果。在農村，它的經費來自集體經濟的結餘，服務多由赤腳醫生提供，施用的“一把草、一根針”也多來自公社的自產。在城市，它的樁腳是紅箍大媽和廠醫。在一個較小圈子裏，每個人都與集體的利益密切相關。重大疾病發病率低，幾個發生在某個小圈子裏的要求過度治療的事件，在較大範圍內是孤立的，不會引起大面積要求提高這個體制保障標準的輿論壓力。為了小概率的重病，呼籲提高保障標準，以便每個人都能“搭便車”，會實打實的影響到自己的收入。這使得醫療成本的管理和監督變得簡單，因為這個制度多數的服務，都是基層的一個個有機體“花自己的錢，給自己辦事”，自然在保證效率和成本方面有優勢。

高期望使舊制度失去了吸引力

但是，劃醫醫療制度並不是完美無缺的。和任何一種政府主導的資源配置方式一樣，這種醫療體制在實際操作上存在一定的不靈活。除非急診，任何病人都要經由基層初診，在該級醫療機構表示超出收治能力之後，憑轉診信逐級向上轉診。而且，轉診方向固定。以某省為例，省人民醫院包乾江北，省二醫包乾江南，山裏的鄉親們歸T醫學院附屬醫院。除非病情複雜需要會診，某所中心醫院的外地病人們不會接受也更不可能有機會選擇同城的另兩所醫院的服務。而基層的病人一級級轉診上來，要是省級中心醫院治不了，基本上就可以回家等死了。醫學畢竟是一門複雜的科學，有大量的個體差異性因素存在，加之成長中的醫療隊伍良莠不齊，有大量病人因為基層醫療的誤診、漏診，病情貽誤。

這一幾乎是免費提供的醫療制度，它的惠而不實還體現在另外一些方面。當年老百姓，尤其是農民，還都很窮，無法經受層層轉診的舟車勞頓。畢竟在那個年代，許多農民如果沒有介紹信，根本就走不遠，而看病花費交通費不會報銷，當時的交通條件也不如現在，全國主要城市間的“朝發夕至”是多年之後經過六次鐵路提速才實現的。體制對於這些病人唯一的救濟，就是每年農閒時期各家上級醫院組織的送醫下鄉，將部分優質醫療服務像中彩票一樣贈送出去。這一措施使得時至今日，各個省級中心醫院在當年分管的鄉村還享有很高的聲望。在一些村莊裏，重走當年送醫路的醫務人員，還能從村民那裏，聽到當年前輩們在村小學的課桌上為農婦摘下重達八斤的腫瘤之類的佳話。

但是，體制的運轉不靈，製造出了比缺醫少藥還嚴重的問題——不公平。“不患寡而患不均”是一項文化傳統。這為體制帶來的罵名不但使羣眾們“社員吃草藥，幹部吃好藥”的牢騷載入了改革前夕的衞生志，還使得當時的一些老百姓認為，只有揣鐵飯碗揣得比較高級的病人，像城關鎮五巨頭那個層次以上的，可以有面子在省級醫院弄到去北京、上海的轉診證明。不過在更多的時候，面對體制的這一低效，民眾自有應對之道，就是採用中國特色的人情關係進行潤滑，但這又加劇了體制的失靈。“白大褂”在那個年代裏，能跟“黑大褂”、“藍大褂”一起吃香，體制的不公平一個重要因素。

因為以上的原因，當歷史的車輪駛入八十年代，劃區醫療制度跟與它配套的醫療保障制度愈發顯得力不從心。**但我要在此指出，造成這一局面的，不是由於它服務水平發生倒退，而是民眾對它的期望愈發的高企。**民眾對醫療的需求已經不滿足於從無到有，生活日趨富裕的人們更偏向於高水準的醫療服務，而且伴隨市場化，人們的需求層次也漸漸拉開。初敞開的國門，見到的外國月亮都是又大又圓，也刺激了這一要求的膨脹。**人們都想從舊體制中得到更多的好處，舊體制在十年左右的時間裏艱難的招架。**此時，體制的核心——集體主義思想，這時算什麼呢？80年代知名的兒童影片《霹靂貝貝》，劇中人物“貝貝媽”離下班時間還有好久，就心不在焉的惦記接孩子，到點就跑，一反以往影片人物的高大全形象。而且她的這一行為既沒被該場景的“同事”有力批評，也沒有在之後的劇情發展中“得到教訓”，一切都顯得那麼的理所當然，好像我國的兒童題材作品並不重視思想上的積極引導作用。當然，我並不能證實這一思想動向與舊的醫療制度“轉不動，包不住”有何關係。但也就是這一時期，北京市自1982年至1990年下達多個文件，每個文件都要求加強公費醫療人員管理，控制醫療費用，禁止“人情方”、“關係藥”，遵守劃區醫療制度，杜絕“亂轉診”的同時；在“醫療用品包裝生活品化”的風氣專門鑽公費醫療的空子，從80年代開始出現，直到90年代還有藥廠因為用高壓鍋充當盒裝板藍根沖劑的外包裝被《焦點訪談》曝光的同時，劃區醫療制度悄然的瓦解了。

但是，我不能將舊制度的瓦解完全歸結為部分人發現了它的優越性並予以透支，它的根植環境此時也發生了變化。支持各個保健站、地段醫院、廠醫院和它們依靠的國企與基層和過去不同了，公費醫療和勞保制度也隨着社會主義市場經濟的建立逐步發生轉變。農村集體經濟退出了歷史舞台，農民互助性質的農村合作醫療與農民互助性質的生產隊一起解散。農民在喜滋滋的選擇了分田到户，在解放生產力、昂首奔小康的同時，也選擇了在今後的若干年中，自覺自願的與醫療費報銷無緣。少數幾部提及農村合作醫療退場的志書，筆墨主要集中在大隊供養的赤腳醫生此後可以自謀生路。不必操心之前那些基層衞生室的費用不説，還讓若干百分比的基層衞生室實現了盈利。

由於保證劃區醫療實施的土壤和經濟槓桿幾乎全數失效，所以劃區醫療死得波瀾不驚。隨之而來的市場化，迅速的推動着富有市場號召力的那些大醫院的發展。人們很快從大醫院日新月異的變化中，看到了我國醫療水平與世界一流醫療水平接軌的希望。當然，人們注意到隨着水平一起提高的“美國價格”，是幾年以後的事情了。

  舊制度死於人們透支了它的優越性 劃區醫療制度起源於二戰後的蘇聯。作為當時世界上唯一可與美國抗衡的超級大國，前蘇聯極高的工業化程度和社會發展水平，使她擁有足夠的高素質人口和財力物力，用於推行足以刺激當時的北歐國家為了預防“東風壓倒西風”而建設福利化國家與之對抗的福利標準，也包括了她的醫療制度。

反觀我國，作為一個人口多、底子薄的發展中國家，有限的資源用以支撐這樣一個龐大的體系，確實難以應對那一歷史時期伴隨着經濟飛躍而來的、不均衡的慾望增長。就好像社會資源很少的環境裏，一百個人的資源只能生產十隻饅頭來分，於是引進了一個世界先進的計劃分配製度，由十個人操作，雖然人均分得都很少，但分得比較公平。而且這個分配製度在貧乏的當時，對組織動員社會力量造更多的饅頭及替代品也很有效率。

後來，雖然饅頭多了，但人們也都想得到更多，舊有的饅頭分配製度支撐不起了。加之社會資源漸漸充裕，饅頭賣家多了，於是“分饅頭”就由制度配給轉為市場交易。在市場需求的刺激下，官辦民營企業的饅頭產量迅速上升，從賬面上和許多人的切身感受上看，每個人都得到了更多的饅頭。而且市場化讓財政不用支出那麼多，養着專門蒸饅頭、分饅頭的人，怎麼看，都是皆大歡喜。我國醫改的第一階段，經歷的就是這樣的一個過程。而舊的制度，死於人們透支了它的優越性。

此後，醫改的方向，是解決市場化以後對出現的弱勢者缺乏基本保障的問題。還以饅頭為喻，就是提供最基本的供應保障，讓每個人都不會因為市場行為的趨利性，買不起饅頭餓死。目前爭議主要存在於基本保障的標準。有些人認為保障標準是每天一個普通饅頭，有些人認為應該是裝在禮盒裏的上海帶餡饅頭管夠。爭論還集中在饅頭的供應方式上。究竟是由消費者在市場上自行購買，再由有關部門依照金額限額無差別報銷；還是直接由政府供給，按計劃供應？從歷史經驗和目前的實踐來看，強調基層的發展思路是正確的。

當然，基層醫療也需要足夠的時間、人才和制度支持，提升水平，贏得信任。否則，冒進推出的基層首診要求，會讓諸如搬出內環的老上海之類的人羣，在心理上的被剝奪感再次爆發：“高房價把阿拉逼到鄉下，醫聯體不讓阿拉去華山掛號！港督七喜！”還會有在小醫院裏耽誤過病情的老病號，在微博上四處現身説法，甚至以非常宏大的敍事語境，要求政府給全市人民修十家協和醫院。搬出統計數字進行反駁對他無用，因為在這件事情攤到了他身上，就是百分之百。輿論同情弱者，人人都在想着自己“如果有那麼一天”，能否得到高水準醫療的保障：反正國家利益好像跟個人利益不在同一個方向，衞生開支、財政赤字和基本醫保盈虧什麼的離自己很遙遠；在輿論上助一把力，事成就可以“搭便車”了。

更需要重視的是，在城市居民年人均看診6~8次的同時，農村居民還很少光顧醫院。2010年，新農合統共為10.87億人次報銷了1187.84億元。在處理了大量常見病的基層衞生機構的報銷比例高達90%的同時，每位農民每年僅報銷了一百多元。農民兄弟遲早會要求和他們的城市同胞看齊，享有人均費用高於現在四五倍的醫療服務，並要求新農合在大醫院的報銷比例和在自已鄉里的衞生院看齊。

當大量的民眾覺悟了制度的好處並提出要求，但他們的生產力並沒有因為城市化或別的什麼“化”提升到相應水平的時候；當越來越多的人，起着哄要求享受制度給自己帶來遠超出自己付出的好處的時候，新的醫療制度會不會再次力不從心，面臨窘境？

後記

或許我在上文表達的觀點過於杞人憂天和譁眾取寵，但是，文章假想的這種情況，已經能在現實中看見苗頭。當然，我看到的不是病人罵：“這麼大的醫院，怎麼不在我們那裏設個點！老百姓每星期來回一千多里地，容易麼！”前幾天，有關部門又強調治理基本醫療保險“重複參保”問題了。由於人户分離等原因，全國有上千萬人重複參保。可能有人不理解這種現象的形成。舉例説明：當新農合參合率被當成一項政治任務來完成的時候，農家的户口本上，大學畢業後身在千里之外，已經從僱主那裏得到職工醫保的小兒子，每年也交那幾十塊錢不痛不癢的保費。為了籌資（一個參保人可以帶來若干上級劃撥的統籌資金，對地方有利）和鞏固參保人的積極性，保險管理部門對這種情況也是睜一眼閉一眼，比如説為參保人開具證明信，縱容參保人拿着發票複印件（原件已經在別處報銷了），去醫療機構加蓋財務章，以此作為報銷憑證。甚至有的醫保管理部門，要求實現醫保聯網的異地醫療機構，為該地病人出具兩份發票，一份讓病人帶走自行處理，一份按期交給他們作為記賬憑證。於是，有人就可以在醫保報銷時，利用制度漏洞，通過農民和職工兩種身份，重複報銷，重複獲益。多數重複參保人正值壯年，身強體健；或因為工作繁忙、舟車勞頓、手續複雜等原因，根本沒從重複參保得到好處。所以，他們在清退過程中，並不是最大的阻力。

最大的阻力自然來自那些已經熟悉這套流程並從中獲益的重病號、老病號。他們顯然是輿論同情的弱者，醫保部門如果因為自身的漏洞而苛責他們，在道義上容易陷入被動，再次重演不少職權部門好心不得好報的下場。但是，如果醫保部門不堵塞一切可能的漏洞，又會怎麼樣呢？某地醫保管理部門，已經在一攬子支出控制方案中宣佈，拒付價格在2元以上（含）的輸液器（注）。如果醫院誤用，就像對待醫保限額超標那樣，病人可以在即時結算時拿走報銷款，但醫保部門不會把這筆錢撥給醫院。醫保部門承受運行的壓力，由此可窺見一斑。

注：“2元輸液器”或許能引發另一篇文章。“輸液微粒污染”是靜脈輸液可能對人體造成嚴重危害的原因之一。2元以下的輸液器沒有過濾裝置，安全性肯定不及有過濾裝置、但售價高達十幾元的輸液器。已有兒科從業人士表示，他的病人多數病程短促，統共用不了幾個輸液器，用安全性高一些的，也多花不了幾個錢，醫保部門一刀切的做法非常不科學。何況，過去在沒有高級輸液器的時代，為了治病救人，他可以坦然使用落後的。但在能為病人提供更多保障的時代，他不忍心讓人生還很漫長的嬰幼兒，直接以血肉之軀，面對輸液微粒污染。但是他的個人意見沒有作用，因為院方已經被一個月高達兩三百萬元的醫保拒付逼急。院領導在傳達新的醫保政策的時候，臉色會變上三四次，甚至考慮在每個科室、每個病區派駐醫保專員，“跟在醫務人員後邊”，“提供貼身服務”，協助醫療一線，規避醫保拒付風險。