急診女超人出走之後-鄧鉑鋆

6月16日，中國“自媒體”上當今最有名的醫生，有215萬微博粉絲的“急診科女超人”於鶯辭職了。於醫生此舉一出，立即在網絡上掀起軒然大波。須知，在國內百姓眼中，就醫習慣的第一要素就是選擇醫院，所謂“西醫進對門，中醫找對人”説的就是這個道理。究竟是什麼原因，讓這位因為業務素質過硬，性格大方、仗義執言，深受廣大粉絲喜愛的女醫生，選擇離開高據中國醫療界頂點的北京協和醫院呢？在結束了於醫生辭職引發的一連串關於醫生評價體系、急診困局、執業尊嚴等問題的討論之後，讓我們還是把關注的重點放在於醫生“後協和”時代的理想上：“追求自由執業的理想”，以及“注重基層醫療，縮小各地醫療水平差距，建立合理的轉診體系。”

“自由執業”緣起

“自由執業”是近期關於醫改的一個非常火熱的話題。它有些像十年前的“市場化”、“股份制”之類。在許多業內人士的口中，這似乎是一劑可以消滅醫療體制痼疾的靈藥。什麼是“自由執業”？現在的醫生執業難道就不“自由”麼？首先，本文對“自由執業”做一個簡單的介紹。

在很多國家，如果想行醫，首先要先取得醫師資格。在我國，政策卻有些異樣。在我國的制度中，如果想成為一名醫生，先決條件同樣是獲得相應的專業學歷認證，但是，之後必須受僱於一家醫療機構。然後，在執業醫師的指導下，未來的醫生部分行使醫師的職責，經年逐步以醫院為執業註冊地點，取得助理執業醫師、執業醫師的報考資格，通過考試，成為在固定註冊地點行醫的執業醫師，獲得行醫資格。

這一“非主流現象”是由於歷史原因造成的。我國以法律的形式確定行醫資格管理工作的時間比較晚，經過始於上世紀八十年代出台的一系列規章、法律，直到1998年，才以《中華人民共和國執業醫師法》的實施，宣告完全確定。在這一階段，我國辦醫的主體，主要是“單位”，而非個人。造成這一局面的根源，就是我國在社會改造時期，為了實現社會化大生產，解放生產力、發展生產力，將農業合作化取得的先進經驗，用於許多行業，以求建立先進的生產關係。其中之一，就是將大量自主開業的醫生整合進了新成立的公立醫療機構。基於此形成的醫療制度，固化了長期以來我國醫療事業以公為主的局面。

同時，建國初期，由於社會管理水平不足，無法構建全國聯網的數據共享系統，在客觀上需要將管理對象約束在一個較小規模的“單位”之內。知名作家張賢亮就曾經感慨，作為一個被國家嚴管了數十年的右派分子、勞改犯，因為輾轉了多省市、多系統，他的檔案袋裏居然能找出多份出生年月不同的檔案；相對於國家機器是“鐵打的”先進國家，我們的國家機器還很落後，簡直就是“泥塑的”。**多年來，大專院校畢業生分配製度和“幹部身份”的人事制度，也將建國以來培養的醫科生，天然的賦予了“公家人”的身份。因此，在立法過程中，醫生必然是“公家人”。於是，整個執業管理，都圍繞這些前提進行。這就造成了醫生要想執業，首先得把自己變成醫院的人。**相對這一富有濃厚計劃經濟色彩的執業管理制度，國外的制度自然就被稱為了“自由執業”。

“自由執業”解救基層？

醫師多點執業一直是公立醫院改革的重要部分。2009年9月，衞生部曾發出《關於醫師多點執業有關問題的通知》，目的就是釋放目前牢牢拴在公立醫院上的醫師資源，希望促進醫療資源合理流通，在讓更多患者享受到優質醫療資源的同時，也讓廣大醫師最大限度地發揮自身價值，獲得更多收益。如果直接取消執業地點的限度，讓廣大醫務人員“自由執業”，那基層能夠獲得的優質醫療資源豈不是更多？

然而，這是想當然的事情。

“多點執業”只是提高了公立醫院掌握的資源的利用率，“自由執業”直接結束了醫師執業受到固定執業地點約束的歷史。許多沒找單位的醫校畢業生，不必為了考執照，再到處求人蓋章掛靠，讓受託的實習單位的老師們犯難；也不用把自己栓在某個機構，比如説在上海當一個月收入五千塊，吃力不討好的急救車跟車醫生甚至是不值錢的擔架工之類根本是在倒貼的工作，來獲得報考執業資格考試的機會，然後執業資格到手就走人，為原單位的離職率做出自己微不足道的貢獻。而後，我們想當然的可以認為，更容易取得行醫資格的人才，將擴充基層的醫療資源。但是，事情沒有那麼簡單。

長期以來的制度，導致了中國醫護人員在結束了理論培養階段之後，還不能真正成才。醫學院校學生在讀期間的實習，不是獨立行醫。當他們走出校門之後，還缺少成為一名專業醫務人員的經驗與能力。這就是制度要求他們在執業醫師的指導下，經年的部分行使醫師的職責，而後才能逐步獲得行醫資格的原因。而在這樣的培訓體系下，醫院的水平也就決定了醫生的水平，這也就導致了前文中提到的“西醫進對門，中醫找對人”。基層醫療長期的人才貧血，就是這個原因造成的。

“千院千面”的培養方式不僅造成了不同醫療機構醫務人員水平的差距，還導致各家醫院之間對於同一疾病也沒有統一的規範。作為病人，尤其是患疑難雜症的病人，總會有在全國範圍內找到最好的專家為自己治病的心理。於是在病人“用腳投票”的年代，使得大醫院忙死，小醫院閒死。國家再怎麼在政策制定上扶持基層醫療機構，都難以改變患者的就醫習慣。但是，這一培養方式對於基層最致命的打擊在於：即使在大醫院裏摸爬滾打歷練出來的醫生，所長也僅僅是在分科明細的大醫院裏從事專科，不能看全科，不能發揮基層醫療應有的職能！

破解“自由執業”的阿喀琉斯之踵

既然長期以來，我國醫學院校學生缺少臨牀思路培養，畢業後就直接分配到醫院從事臨牀工作，以後的能力和水平相當程度上取決於所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。那麼，我們先讓畢業生在水平較高的大醫院裏學習幾年，然後再讓他們就業不就行了麼？這種解決思路所帶來的，就是現在所説的住院醫師規範培訓。

住院醫師培訓是畢業後醫學教育的一個重要組成部分，在這個階段，根據培訓計劃，住院醫師在上級醫師的指導下進行臨牀實踐，通過規範的要求和嚴格的考核，從而學習到某一認可的醫學專科領域中合格醫生所必需的知識、技能和態度。**英美國家的醫學教育着重強調住院醫師培訓的作用。無論是住院醫師培訓還是專業醫師培訓，其終極目標都是要讓醫生在畢業以後就成為獨立的醫師，因此在培訓期間有明確的要求，每一培養階段必須通過理論考試，以及擔任能夠處理日常事務的住院總醫師，才能宣告結束。**在培養過程中，住院醫師的培養具有較廣泛的基礎，而不是提倡過早專科化。想要成為專科醫生，首先必須具備全科醫生的素質。幾乎所有醫學畢業生都要接受至少三年的住院醫師培訓，才能成為一名全科醫生。之後，取得全科醫生資格的學員繼續接受專科醫生培訓，有些專業會長達8年。

建國以前，以北京協和醫學院為首的一批英美背景的院校，醫學教育都注重住院醫師的駐院培訓。但是由於歷史問題，除北京協和醫學院之外（實際上協和也打了折扣，但仍然是全國最接近原樣的），這些院校注重住院醫師的個性未能完整的保持。比如説，住院醫師培訓要求學員在每一培養階段完成一定的培養任務，不能合格者會被淘汰出局。在建國後，各種原因使得這一標準難以執行。當然有的醫院放棄的比較晚，直到80年代中期還保持住院醫轉科與住院總醫師制度——此後醫院的隸屬關係劃歸衞生部，無法像以前那樣可以在省內其他醫院解決淘汰者的去向，只得作罷。

好在20世紀80年代開始，許多地方恢復了住院培訓的試點工作——但此時不少大醫院已經身陷“看病難”重圍，由於人手緊張，分到各個科室又出去轉科的新醫生，經常要回到本科室工作，所以培養效果不盡如人意。但是經過多年的實踐，一套較為完整的住院醫師規範培訓的制度和模式已經確定和完善。現在衞計委和教育部已經確定了“5+3”的體制。5是5年院校教育，3是畢業後的住院醫師培訓。

此後，執業醫師法應當進行修改。根據現在的法規，研究生一年級在讀的學生，只要學校幫助蓋章，就能參加執考，有機會獲取執照。畢業一年以後沒有系統的接觸臨牀的在校生，拿到了執業醫師證，然後一本正經的為醫院值夜班、獻青春，想來是有問題的。雖然醫院樂得高興，學生自以為具備了師長認可的競爭力，兩相情願。但是，執業醫師證説明一個人有了獨立的執業能力，必須規範化培訓之後才能夠拿到。而在培訓期間，學員應該以什麼身份從事醫療活動呢？根據此前媒體採訪相關專家的意見，在住院醫師培訓期間，應該由某個部門發給他一個準醫師證，在帶教醫師的指導下，根據不同時期所具備的能力，規範行醫。

餘下的技術問題就都是些瑣事了。比如説錢誰出？學員出，無異於增加了他們的培養成本。本來就是長學制就業晚，還要當幾年學徒，還要交學費？讓用人單位出，學員能不能學成合格，考出行醫資格來還是個問題呢，何況自由執業的上哪裏找單位去？學員的人均經費，人均培訓業務用房面積，學員宿舍標準，現在都列入培訓基地達標規範，那麼啓動經費從哪裏來？等等。

 

 

   

一“自由”就靈

自由執業的支持者有一個看起來很過硬的理由，那就是自由執業可以解決目前不同醫療機構之間的冷熱懸殊狀況。道理很簡單，自由執業下，醫務人員的流動性強，可以流動到稀缺的地方。加之培養方式確定了診療規範的同質性，避免了“全國人民擠協和”這類情況的發生。那麼，自由執業是如何發揮出優勢的呢？我們以美國為例。

選取美國，是因為國內的醫務人員喜歡以美國同行收入和地位，標榜自由執業的優越。其實，美國的醫生由於自開業的需要，是發達國家的小業主，其中的佼佼者更是成為了醫院的合夥人甚至是老闆。想都不用想，前者自然要比發展中國家的僱員有錢。

一名美國醫生的執業成長，始於結束了住院醫師培訓，拿到執業資格。由於全科醫生資質取得時間在先，加之學醫成本較高，很多醫生在取得資格之後，都選擇工作一段時間再考慮深造，既減輕個人的經濟負擔，又向基層提供了醫療人才。

新出街的全科醫生，如果有經濟實力，可以自己獨立開診所，做自己的老闆。如果經濟實力無法支持獨立開業理想，又想先熟悉一下行業，可以受僱於醫院和診所。作為職場新人，此時他們的薪資並不高。但是，經過幾年的工作，通過雙向考察，一些羽翼漸豐的新醫生可以由職員成長為診所或醫院的合夥人。作為醫院的合夥人，行醫地點既可以是醫院，也可以是自己的診所。

此時，**已經小有名氣的醫生可以在診所處理常見病人，需要住院或手術的，轉到合作的醫院。醫生與合作醫院的關係，既可以是合夥經營，也可以只是“租用”對方的相關人員（住院醫師、護理、麻醉醫生，醫技人員等）、場地和設備。小老闆醫生自己可以只負責“抓總”，日常工作由幾年前的自己——住院醫師們負責。**因為“大醫生”不常駐，大的治療方案和手術之外的日常醫療，肯定不能以他為核心。在此環境下，在獲得執照之時就已經是一名合格醫生的新醫生們，成長速度是非常快的。

當然，如果工作幾年了的醫生認為老闆不識才，或是執業地點無法提供適宜的成長環境，他也可以選擇走人，反正沒有執業地點的限制。解約對於他，需要承擔的義務通常是不能在僱主營業地點方圓多少平方公里內行醫，避免他挖老東家的牆角。

全科醫生只服務周邊簽約的顧客。一些國家為了保護患者利益，限制了全科醫生的合同顧客人數。但是，這樣打造出的全科醫生，在處理各種疾病的時候，是徹底的全科。而且，處理各個二級專科的實力，也遠在同等年資的國內同行之上，後者自從畢業就一直像在流水線上似的處置自己那一畝三分。一位與1500~2000名顧客簽約的全科醫生，按理説他的病人量遠低於國內三級醫院的同行，相比之下閲歷肯定要低。但是因為他在成長過程中的獨立性，使得他的辦公室裏可以琳琅滿目的放置着上到眼底鏡、喉鏡等五官科檢查器械，下到經陰B超、鴨嘴器等婦科檢查器械。這些器械，都代表着他能夠熟練開展的診療項目。

如果新醫生的志向不僅限於在社區當一個開診的全科醫生，他既可以一邊在基層行醫，一邊為日後的深造攢錢；也可以直接進入學術氛圍好、科研基礎深厚的大醫院，從接受專科醫師培訓開始，當一名僱員，逐漸成長為一名專科醫生。美國醫院僱員的成長過程類似中國同行，但他們沒有各種級別職稱的考核，大醫生和小醫生之間，只有職務的區別。當他們翅膀硬了以後，也可以同時在若干家醫療機構執業，甚至是在主要供職的大醫院外邊開診所看門診，將住院病人移到大醫院收治。這種情況對國內的醫生可能更為震撼，你能想象北京協和醫院培養出的一位名醫，門診都是在東方廣場豪華的私人辦公室裏看的，而病人和手術放在協和，跟協和的關係是合作而非僱傭麼？

於是，醫師自由執業形成了整個國家醫務人員的同質性，美國人民受益於此；但是他們那裏醫院的急診科照樣像北京協和醫院急診科那樣，成為了門診的延續，並且人滿為患。

一“自由”就不靈

自由執業在美國本土就不是萬能的。造成看似世界一流的醫療體系運轉不靈的原因，是由於資本主義生產關係所確定的分配製度。美國有15%的民眾沒有醫療保險。沒有醫療保險，就無法跟全科醫生簽約。沒有醫療保險，更看不起200美元一次的專科醫生。而且由於反對派勢力根深蒂固，奧巴馬因為推動全民醫保，已經被對手指責為社會主義者好幾回了，在國會里被反對派議員指着鼻子揭老底。**資本主義制度使得身在世界上醫療最先進的國家的人民，卻既不能看全科醫生，又看不起專科醫生，只好擁進虛偽的資本主義法律上禁止拒診的醫院急診室，造成了“急診不急”的現象普遍發生。**因為美國沒有醫院分級制度，醫院的科室設置與醫院等級和資質不掛鈎，一些唯利是圖的醫療資本家為了保證利潤，關閉了事關民生的急診室，加劇了美國人民的“看病難”。

如果這自由執業制度照搬到我國，是否能夠成為化解醫療積弊萬靈藥呢？答案是否定的，因為我國目前連實施它的環境都不具備。

短板來自醫療體系的內部。正如描述我國改革開方早期歷程的紀實文學作品《深圳的斯芬克思之謎》上説的，如果你想把一輛自行車改裝成摩托車，不但需要加裝馬達，還需要升級剎車，加固車身結構，更換摩擦力更大的寬輪胎，加裝大燈、後視鏡、轉向燈……最終得到的實際上是一輛新車。自由執業牽一髮而動全身，需要整個醫療制度及涉及到的其他方面一同做出調整。

首當其衝的問題，出自醫生們執業過程中並肩作戰的親密夥伴——護士。自由執業環境下，由於醫生廣泛的多點執業和彈性的工作時間，造成醫生不可能時刻都在住院病人的附近。這使得護士必須具備較高的素質，能夠處置一些常見的情況，並擁有一定的處方權。在我國，護理隊伍素質的提高，是一個漫長的過程。更何況，這樣的護士該如何培養，還存在許多技術上和法律制度上的屏障。

其次，是醫生們的執業風險問題。當醫生是“單位人”的時候，面臨醫療糾紛，可以由醫院擋槍。目前普遍的大額醫療糾紛賠款，並非是“告大夫”，而是“告醫院”得來的。當醫生成為獨立執業的個體之後，面臨醫療糾紛的風險承擔能力必然降低。**更何況國內的執業環境非常惡劣，社會不能容忍醫生犯錯。別説滑稽的“無責任道義補償”，國內的行醫環境遠不像美國。美國可以定期召開旨在促進醫療事業發展的醫療事故學術討論會，不究細節，不追究責任，對外保密，研究美國三成的診療活動存在的誤診，兩成左右的病人死亡與醫療事故之間的必然關係——這個數字遠低於醫療糾紛訴訟率。**合理的避險方案是設立有關的商業保險險種，但説起來容易，做起來難。

還有一個非常重要的問題，醫生獨立開業就像“分田到户”一樣，並不意味着從大單位獨立出來，生產的社會化程度發生了降低。“分田到户”的農民，需要自己選擇作物品種、農資，聯繫市場，承擔風險。他的社會化程度反而比公社時期要高。醫生的執業規模如果有限，無法配套全部的藥劑、檢驗、病理、放射部門，以及無法處置或是獨立處置重症病人，他就要與整個社會發生更密切的聯繫。當整個行業都是適應着以“醫院”為主體設計的時候，獨立開業的醫生面臨的困難就要比做上班族時遇到的多。

在普遍獨立開業的國家，成熟的社會化和分工細化讓那裏的醫生不必為此操心。高度精細的社會化大生產提供的技術支持，可以讓一位美國醫生，能夠在自家卧室裏同時為相距若干公里的幾個診所值夜班。護士無法處置產婦的不適，打電話找他。他打開電腦，觀察產婦體徵的遠程監控數據，在電話裏命令護士對症下藥。產婦好轉的情況即時反饋，他不等護士打電話回來，就知道今晚自己和產婦都可以一夜好夢。

而目睹了這一幕的中國同行，則表示如果自己想在中國像那位同行一樣開診所，連美國同行那樣能負責預約和維持門診秩序、能處理診所的財務和經營事務、能根據他查房時的口述錄音往電腦裏錄入醫囑和寫病歷的秘書都僱不來。像那個秘書這樣解放了醫務人員勞動力的非醫療人員，使得美國一些醫院的人員規模較中國同等規模醫院大十倍。但是，這些人員並不是冗員，他們的存在，確保了醫療體系在從瑣事中解放出來的醫務人員主導下高效率的運轉。

接下來，是醫生的培養問題。現行體制下，因為固定執業地點造成的醫務人員低流動性，醫院已經習慣將自己羽翼成長起來的醫生視作私產。怎麼讓醫院的管理者接受這樣的事實：自己培養起來的學生和僱員，本事硬了就要求當自己的合夥人，甚至頻頻另尋高枝？

而後，是一個倫理性的問題。最優秀的醫生，都可以輕而易舉的離開頂級公立醫院，自己當老闆，或是去其他能為他提供更高薪資的民營醫院。那麼，公立醫院是否還能保持住由於人才優勢帶來的技術優勢？雖然公立醫院的職能是向社會提供公益性的基本醫療，但是國人已經習慣了在公立醫院接受代表社會最高醫療水平的服務。當公立醫院無法提供這些高層次服務的時候，國人是否還能在民營醫療機構負擔得起它們？公立醫院為了提供這些服務多年來積累起的硬件資源又將何去何從？公立醫院的服務能力是重要的國有資產，它的流失和貶值，是個很嚴重的問題。醫院院長和衞生局局長們對此不會放鬆，民眾們更不會放鬆。如果醫院院長和衞生局局長們對此放鬆，必將民怨滔天——因為疑心他們跟着分好處了。

結論：既要“國進”，又要“國退”

“國進”是建立起義務性的全國性住院醫師培訓體系。國家承擔培養醫療人才的義務，有志向從醫者承擔接受培養義務。由各專科學會審核批准各個住院醫師培訓基地，以最終培訓出獨立工作的醫師作為對基地的考核目標。

**“國進”是通過財政投入，政府引導，加大基層醫療建設，保證基本醫療和公立醫療的公益性。**國家需要出面加強醫療需求管理和政策引導，逐步實現防治結合、急慢分治、上下聯動、基層首診、雙向轉診，增強醫療服務連續性和協調性，提高診療效果。國家需要探索通過醫療服務聯合體等形式，推薦醫院與社區一體化、縣鄉和鄉村一體化、引導醫療資源向農村和基層流動，帶動基層服務能力和水平的提升，帶動基層服務能力和水平的提升，改善基本醫療衞生服務的便利度和可及性。

**“國退”則是打破公立醫院對醫學人才和高層次醫療的壟斷，開放醫師多點執業。公立醫院要將保證基本醫療和教學作為第一要務，將工作重點轉移到提供公共服務上來，而非考慮追求自身經營成功。**當然，這不意味着公立醫院的優秀專家全數流失。任職民營醫院不可能取得輝煌的學術成就，未必能實現所有的職業理想。公立醫院憑藉自身特色，還是會用事業留住一些優秀專家。

“國退”要求政策和公立醫院允許專家在民營醫院或自己開設的診所裏面多點執業。既能讓專家在多個執業地點按照市場的規律實現個人價值的體現，又可以吸引大量優秀人才入行，化解多年來醫學專業的招生萎靡和隨之而來的“醫護人員荒”。

當民營醫院形成一定的實力，獲得社會認可之後，高層次醫療供應就可以從公立醫院逐漸剝離，全部交給民營醫院來運作。這將徹底解決控制大型公立醫院單體規模擴張，嚴禁公立醫院舉債建設的禁令屢屢失效；鼓勵社會資本舉辦醫療機構，為民營醫療機構留出發展空間屢屢低效的現狀。

按照世界銀行的數據，我國醫療服務支出佔國內生產總值比重既低於發達國家，也低於不少一些發展中國家。這預示着我國衞生事業和醫療產業發展的前景廣闊，在保持基本領域的同時開發非基本領域的潛力很大；這昭示着任何有利於調動社會資本投入健康事業、發展實力經濟、承接流動性、降低熱錢風險的改革，都是有必要的。