一場可控事故是如何發生的？——韓亞舊金山空難原因初探-石豪
北京時間7月7日凌晨，一架載有307人的韓亞航空波音777-200ER型客機在美國舊金山機場降落時墜毀，造成兩名中國女學生遇難。事故原因則眾説紛紜，韓亞航空公司、美國舊金山機場方面都有不同的説法，一般情況下，官方的調查還要持續相當長的時間。但這次事故發生在繁華的舊金山機場附近，周遭的旅客和拍攝飛機降落的航空愛好者不在少數，這為我們分析事故提供了難得的素材。參考目前媒體披露的資料，從航空安全專業角度，我們不難還原事故的經過，並推測其原因。
事故經過還原
機場附近有人用手機拍下了214航班的失事瞬間，圖中央視的聽譯有誤，應當為“nose up in the air”，即機頭抬起的意思，此時，連普通人都已經注意到該飛機着陸時仰角之大完全超出常識範圍
飛機觸地瞬間，畫面右側為正在跑道上滑行的飛機，中間為脱落的尾翼
根據事故現場的照片看，降落時飛機的仰角很大，主起落架和機尾撞擊防波堤，機尾的水平尾翼、垂直尾翼和尾錐脱落在28L跑道起點附近
飛機在跑道上滑行一小段距離後機頭突然上揚，機身在空中幾乎傾覆，隨後落回地面並最終停止在跑道旁邊的軟土地上
在航站樓中目擊事故全過程的一名飛行員的描述相當專業與詳細：“事情發生在我的登機口前面，那架飛機在下降的時候突然低於下滑道（編者注：飛機正常情況下的降落軌跡），導致高度過低，主輪和尾翼撞到了防波提上，然後飛機衝出了跑道，垂直尾翼和水平尾翼都飛了！然後滑梯放出很及時，艙內起火，火勢越來越大，一開始是白色煙霧，然後黑色煙霧……”
從已經公佈的舊金山機場塔台通話記錄分析，事發前客機並沒有向塔台通報有故障發生或宣佈緊急情況。由於事先並沒有預警，救援組織工作可能非常倉促。
客機的兩台引擎和主起落架均發生脱落，但機身主體和機翼相對完好，沒有發生斷裂。在停下以後飛機正常釋放了充氣滑梯供乘客逃生，除機身右側有一個勤務門被脱落的引擎阻擋無法開門外，其餘7條充氣滑梯均成功放出，此時飛機的機身已經開始着火，乘客們在濃煙中撤離飛機。
又是發動機？
發生事故的是波音777-200ER型客機，它的安全記錄非常良好，此次是該機型自1995年投入商業運營以來首次出現乘客死亡的事故。
根據美國國家運輸安全委員會（NTSB）最新公佈的調查顯示，韓亞214航班在最後時刻空速明顯不足，因此有媒體猜測本次事故與2008年發生的英航事故相同，都是發動機故障。
從事故經過看，英國航空777着陸事故與此次類似，那次事故的原因是發動機突然停止工作
儘管就目前的信息尚不能就此排除發動機故障的可能，但根據現場視頻顯示，飛機在跑道上滑行時有一個突然的抬頭動作，由於此時控制俯仰的水平尾翼已在撞擊中脱落，唯一可能造成抬頭的原因是機組在撞擊前一瞬間決定復飛並向前推動油門節流閥到＂起飛/復飛＂（TOGA）位置，由於噴氣式發動機的響應有幾秒鐘延遲，導致客機在已經失去尾翼的情況下被兩台發動機推動並抬起機頭。這一動作在飛行記錄儀內的通話記錄中也得到證明——駕駛員在撞擊前1.4秒提出復飛請求。這也從側面説明發動機在墜機時甚至墜機後一段時間內都在正常工作，因此發動機故障造成事故的可能性極小。
機場責任？
發生空難的舊金山機場於1927年啓用，現有四條跑道。此次事故發生的28L是人工填海建造的。在跑道的起點有堅固的防波堤。按照正常程序，客機只要利用儀表着陸系統（ILS）沿着跑道盡頭發射機發射的無線電信號（也就是所謂的下滑道Glide Slope）向着跑道正常下降，就可以安全着陸。
正常降落航班與這次空難航班下降軌跡對比，可見空難事件中下降軌跡非常陡峭
然而韓亞航空班機的降落卻難説是“正常”降落。根據7月5日正常降落的航班降落軌跡剖面圖和7月6日失事的777客機的降落軌跡剖面圖。可以看到，失事航班進場高度明顯偏高，降落剖面更加陡峭。
圖中紅色和綠色軌跡為正常降落航班速度下降曲線，藍色為此次出事航班下降曲線，可見該機在最後時刻速度異常急速下降
另一張外媒提供的降落速度對比圖中則顯示，普通航班在降落前始終處於150節左右的速度，韓亞航空飛機在接地前的空速出現非常危險的急速下降趨勢，大大低於波音777的失速安全速度137節。
美國官方公佈的消息映證了這一曲線圖的真實性，據NTSB公開信息，撞擊前客機的速度大大低於137節，這意味着客機在撞擊前就已經發生了失速，墜毀前4秒黑匣子記錄下了駕駛艙內的失速警告。失速狀態意味着機翼無法產生足夠的升力，這在低空飛行尤其是着陸時是極端危險的。飛行員應該極力避免這種狀態出現。
據資料，發生事故的28L跑道沒有完善的燈光助降系統，僅安裝有最原始的VGSI目視進場系統，通過四盞紅白燈確定飛機是否處於下滑道上。
出事當天，事發跑道上的儀表着陸系統（ILS）已被關閉（編者注：據最新消息，這是由於舊金山機場正在維修的原因），機組必須依靠肉眼觀測VGSI的燈號手動完成進近和着陸，這在無形中增大了着陸的危險性。儘管如此，對於一個有上萬小時飛行經驗的駕駛員，安全着陸不會是很大的挑戰。
舊金山機場航圖，詳細標註了各跑道的助降裝置信息，可見墜機跑道的無線電儀表助降裝置在當時並未啓動，而這條跑道只有較為原始的燈光助降裝置。但對於經驗豐富的機組和設備完善的波音777來説，安全降落應該不是很大的挑戰
ALSF-2是一套完善的燈光助降裝置。出事的28L跑道沒有這套裝置，只有由4盞紅白燈組成的VGSI系統來幫助飛行員對準跑道
駕駛失誤？
根據NTSB的聲明，實際操作客機着陸的是機長李強國，此人是前空客A320型客機的飛行員，總飛行小時數達到上萬小時，也駕駛過比波音777更大的波音747。儘管改飛波音777-200僅46個飛行小時。但韓國媒體的“實習生”之説顯然不能成立。當時的副駕駛李政民更有超過3000小時駕駛波音777的經驗。理論上來説，這樣的飛行員組合是基本不可能發生如此低級操作失誤的。
航空業內公認，韓國航空公司在駕駛艙文化上一直存在短板。韓國機長多為空軍退役飛行員擔任，加上朝鮮半島根深蒂固的長幼尊卑觀念，駕駛艙通常是機長的一言堂，副駕駛和機械員一般不敢對機長提出質疑。
韓國為機長一言堂已經付出過不止一次血的代價：1997年8月6日，大韓航空KAL801航班由於機長疲勞駕駛在關島機場附近的尼米茲山撞毀，副駕駛與機械師明知機長採取了一系列錯誤決策竟不敢提出異見；無獨有偶，2年後的1999年12月22日，大韓航空（貨運）8509號航班在倫敦斯坦斯特德機場起飛後即墜毀，機長在水平儀錯誤指示的情況下將飛機拉起到幾乎與地面垂直，在機長的錯誤已經達到完全荒謬的情況下，副駕駛竟仍然沒有糾正“德高望重”機長的操作，結果飛機墜毀，全體機組人員遇難。這次韓亞航班事故是否又是這樣的駕駛艙文化造成的惡果，可能還要等進一步信息證實。
結合飛行員的表現，以及28L跑道的客觀情況，儘管最終調查報告尚未出爐，我們依然有理由猜測這是一起可控飛行撞地（CFIT）事故，其中飛行員操作失誤很有可能是肇事主因。
機場救援，魯莽而業餘
根據最新報道，聖馬特奧縣驗屍官説，事故中一名16歲遇難學生遭到救援車輛的碾壓，但在驗屍之前還不能確定這名女孩是因為飛機失事遇難，還是在空難中生還卻命喪救援車輪下。這讓筆者感到憤怒，這説明現場至少有部分救援人員非常魯莽而業餘，一向標榜專業救援的美國機場消防救援系統這一次發生了嚴重的問題。
在救援過程中，施救者應當盡全力避免再對被救者加以二次傷害，這是最基本的常識。因為在救援現場，很難判明一個遇難者是已經死亡還是傷重暫時休克，因此絕不應當採取可能造成二次傷害的舉措。因為二次傷害導致倖存者死亡，這簡直就是犯罪。
航空安全，誰的責任！
現場還有一些其他報道，比如乘客逃生時攜帶行李，一名遇難者可能是因未系安全帶被甩出等。也引起了很多關於乘機安全的討論。
但是在航空災難中，乘客處於非常被動的地位，在像這次災難中這樣飛機後部被撞的粉碎的情況下，乘客再小心謹慎也不可能保證自己的安全。
航空安全最重要的責任在機場、航空公司、機組的身上，這也是本文推測這次事故原因的目的所在，只有瞭解了飛行事故的前因後果，才能有的放矢的採取改進，真正保障乘客的安全。