王紹光、樊鵬：全世界“最激進”的醫改政策是如何出籠的
觀察者網經作者授權，節選王紹光、樊鵬合著的《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》一書，連續刊載《從“一言堂”假設到共識型政府》和《東西方的醫改難題與政府決策差異》，從醫療改革剖析中西方政府決策的差異，解讀中國的共識型決策模式，本文為此係列的最後一篇。
《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》封面及作者之一王紹光
同大多數國家一樣，當代中國一直面臨如何為其眾多的人口提供醫療保健服務的嚴峻挑戰。尤其是在過去30年，如何改革醫療衞生體制，如何制定適合中國國情的醫療衞生政策，一直是擺在歷屆政府面前的決策難題。在中國這樣一個經濟發展水平不高、資源分佈十分不均的人口大國，建立一套公平、有效的醫療體制，對於廣大人民福祉的改善和社會長期穩定發展具有極其重要的意義，但醫療衞生事業的發展卻走了不少彎路。
2005年3月，國務院發展研究中心課題組在該中心出版的《中國發展評論》上發表了一篇長達160多頁的報告，題為“對中國醫療衞生體制改革的評價與建議”。四個月後，這份報告引起了一份報紙的注意，並迅速在媒體中掀起巨大的波瀾。一時間“中國醫改基本上是不成功的”成為攪動全國上下的話題，並由此拉開了中國新一輪醫療體制改革（以下簡稱“新醫改”）的序幕。上述報告也成為中國公共政策制定史上一份里程碑式的文獻。
2006年，在廣大民意的推動和最高決策層的主導下，中央很快形成了“恢復醫療衞生公益性，加大政府財政投入”的指導思想，同時正式啓動了新醫改的政策制定工作。2009年3月，《中共中央國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》及《醫藥衞生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)》出台，提出將建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衞生制度，為所有人提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務。這些文件的出台，標誌着醫療體制改革的政策制定告一段落。從提上議事日程到最終決策，這次醫改政策制定共歷時約四年。
這次醫改的政策制定在指導思想、基本原則、總體目標以及制度體系、政策措施等方面都始終貫穿了“堅持醫療衞生公益性”這條主線，在多個政策環節堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位，兼顧社會經濟的健康發展，合理確立了具有中國特色的醫藥衞生體制的總體設計思路，被廣泛譽為一次比較成功的重大社會政策制定。
對於中國這次醫改的重大意義怎麼評價都不過分。國際衞生界領袖人物之一、曾擔任白宮衞生顧問的哈佛大學公共衞生學院院長白瑞·布隆（Barry R. Bloom）博士稱之為“世界上最激進、最廣泛、最意義深遠的醫改方案”，“世界範圍醫療改革最激動人心的發展”。
2012年初，在中國醫療改革計劃出台三週年之際，英國權威醫學雜誌《柳葉刀》（The Lancet）出版了中國特刊，對中國醫改的政策制定和實施給予了很高的評價。《柳葉刀》發表的社論認為，“中國在為全民提供平價且公平的基本醫療服務方面已經取得了巨大的成就”，其最大的成就就是在很短的時間裏基本實現了醫保的全覆蓋。中國一直試圖學習、借鑑其他國家在醫療體制方面的經驗。《柳葉刀》認為，別國現在也可以從學習、借鑑中國的新醫改中受益，因為如何提高醫保覆蓋率、降低成本、應對非傳染性疾病的巨大挑戰，是全世界都要面對的難題。中國的醫改進程、解決方案和經驗教訓，為激發討論提供了證據，這不僅影響中國的未來，也將影響全球的醫療模式。
在此前後，許多國際性公、私機構都對中國醫療體制改革在短時間內取得的成就給予了積極的評價，包括美國國際戰略研究中心、安可顧問有限公司（APCO Worldwide）、摩根大通、世界銀行。毋庸置疑，中國醫改的成功，在很大程度上有賴於中國高質量的政府決策。中國新醫改的意義，並不僅僅侷限於它所開創的醫療模式可能帶來的巨大影響，新醫改政策形成過程本身同樣包含着豐富的中國經驗。事實上，中國在制定醫療改革計劃之初面臨着嚴峻挑戰，政策形成的難度超乎想象。
第一，中國醫療制度本身的複雜性和特殊性使政策目標很難實現。
與世界上其他工業國家的醫療體制相比，新醫改之前的中國醫療衞生體系非常複雜，挑戰異常嚴峻。改革開放以前，中國對城鎮居民實行勞保醫療與公費醫療兩套體制，在農村地區推行合作醫療體制。三套體制覆蓋了絕大多數人口。改革開放以後，隨着人民公社的解體，農村合作醫療迅速瓦解，只是在仍然保留集體經濟的少數地方得以保留。
20世紀80年代中期以後，隨着企業開始實行自負盈虧，城鎮開始出現虧損的集體所有制、全民所有制企業，有少數企業甚至走向破產。這使得不少本來享受勞保醫療福利的人實際上喪失了這項福利。90年代的“抓大放小、企業改制”，又使得無數城鎮職工與他們的家屬喪失了這項福利。1998年，中國開始建立統籌水平很低的（一般在縣、地兩級）城鎮職工基本醫療保險制度，但其參保人數當年只佔城鎮就業人員的5%，一直到2005年，這一比重才首次超過50%；而職工家屬與其他非就業人口被完全排除在外。
鑑於因農村居民幾乎完全沒有社會性醫療保險而帶來的一系列嚴重問題，中國政府於2002年底決定開始在新的基礎上重建農村合作醫療（新農合），由此拉開了新醫改的序幕。當時，最大的挑戰就是如何把零零碎碎的醫療體制整合為清晰有序的醫療體制，如何儘快把上十億沒有醫療保險的人納入醫療保險的覆蓋範圍之內。
此外，中國的醫療衞生體系幾經改動，已經運行數十年，變得異常龐雜。它包括醫療衞生機構管理與運行機制、衞生投入機制、醫療保障體制、醫療服務提供機制、藥品生產流通體制等多個環節，其中每個環節又按城鄉板塊被進一步割裂，且各環節、各部分之間的銜接並非絲絲入扣。
這樣一個龐大的體系不可避免地存在着許多問題，如缺乏基本醫保的覆蓋使得相當多的人該看病不敢看病、該住院不敢住院，由此引發的醫療不足問題造成大量基層醫療衞生機構效率低下、生存困難。又如，針對政府撥款減少、自負盈虧壓力加大，不少醫療機構採取過度醫療的方式應對，由此引發醫療服務價格飆升，加劇了“看病難、看病貴”問題。再如，醫療服務的商品化導致資源日益向醫療服務（而不是公共衞生）集中、向城鎮（而不是廣大鄉村）集中、向大城市（而不是中小城市）集中，以至於基層公共衞生、農村基本醫療、城鎮社區保健在人力、財力方面嚴重不足，並造成城鄉之間、地區之間、不同人羣之間在醫療資源佔有與醫療服務質量方面存在天壤之別。
對於中國的醫療改革來説，針對這些問題，要找到體制的根源並確定改革的重點，並不容易。雖然在新醫改啓動之初，中央很快就形成了“恢復醫療衞生公益性，加大政府財政投入”的指導思想，但是在當時的條件下，決策者還面臨一大堆難題：什麼樣的醫療體制才可能具有公益性？為了讓老百姓能夠切切實實地享受醫療衞生的公益性，財政應該在多大程度上加大對醫療衞生事業的投入？財政資金投向哪一方（供方還是需方）才能最有效地體現醫療衞生的公益性？如何在實現醫療衞生公益性的同時提高醫療體制的效率，以確保公益性的可持續性？如何建立與中國國情相適應的醫療體制？在近四年的時間裏，中國決策者圍繞這些難題進行了反覆的探索與論證。
第二，全民對中國醫療體制改革懷有高度期盼，如何回應民意、善用民智對決策者來説是一個很大的考驗。
在一些西方發達國家的醫療改革中，由於政黨政治、意識形態等因素的作用，改革往往很難獲得公眾的一致認可和支持。例如在美國奧巴馬政府推行醫改的過程中，支持他的改革方案的民眾與反對的民眾各佔一半，觀點幾乎針鋒相對。
但是在有深厚社會主義傳統的中國，新醫改過程由始至終，全民對改革有着高度一致的熱忱和支持，普通羣眾對改革的期望最大，因而給政策制定者的壓力也最大。從新醫改啓動之初，就形成了一種全民共識：政府必須強化對公民醫療保健的責任，建立一個所有人受益的全民醫療保障體系。醫療體制改革如果有違民意，會帶來嚴重的政治後果。相反，改革如果能夠順應民心，就可能成為新時期黨和政府進一步鞏固執政基礎、構建和諧社會的重要力量之源。
從醫療體制改革的議程設置到醫改最終方案的出台，億萬民眾都非常關心，並以各種方式試圖影響最終方案的形成。在整個醫改政策形成過程中，風起雲湧的全民大討論持續出現在媒體和互聯網上；在政策制定過程中，無數羣眾對徵求意見稿提出過具體修改意見。在這種情況下，如何把握社情民意、善用民智、廣納善言，對各層次的政策制定者來説是一個很大的考驗。
第三，中國醫療體制改革所牽涉的相關利益羣體非常多，情況非常複雜。 相比美國醫改，中國醫改得到了全國上下的一致支持，但所面臨的問題同樣複雜。改革開放三十多年，中國已經形成了廣泛的商業利益羣體和有組織的利益集團，它們有影響政策制定的強烈意願，也有龐大可供動用的資源，其潛在影響力不可小覷。這次新醫改不僅觸及普通羣眾的利益，而且廣泛涉及各類公、私營醫療機構，醫護人員，保險業，國內外藥品及醫療器械廠商，藥品批發零售業等大批相關利益羣體的利益。
目前，中國有超過850萬醫護人員、近百萬醫療衞生機構。（包括2萬多家公立和私營醫院）、近7 500家藥品生產企業、13 500家醫療器械生產企業、13 000多家藥品批發企業、40萬家零售藥店門店（包括連鎖藥店2 310家，下轄門店13.7萬個，單體藥店26萬餘家）、近300萬名連鎖藥店的員工，外加幾十萬名與商業醫療保險相關的從業人員。
此外，國際醫藥巨頭也已紛紛進入中國或覬覦中國市場，醫改走向對它們的盈利前景也會產生巨大的影響。
由於醫療改革同時帶有建制性、規管性、分配性、再分配性，醫改的走向與具體措施對各類特殊利益集團都可能產生重大影響。尤其是醫改的再分配性質決定它不可能是一個所有相關方都會受益的純增量型改革，公眾利益與商業利益以及各種商業利益之間的矛盾在所難免。因此政策制定從一開始就激起了相關利益羣體的巨大反應，而對政策制定者來説，如何合理平衡各方利益、協調各種分歧，成為中國醫療改革過程中無法迴避的難題。
第四，中國醫療體制改革牽涉的相關政府部門相當多。
這次醫療改革所涉及的政府部門數量之多、規模之大，可謂空前。最初參與醫療體制改革的不僅有衞生部，還有其他10個部委；後來參與的部委增至14個、16個，最後實際涉及部門接近20個。這些部門之間如何進行有效的溝通和協調，成為決定政策能否有效形成的關鍵。
為了統籌醫療體制改革的各項相關事務，2006年6月20日，國務院常務會議決定成立以國家發展和改革委員會、衞生部牽頭，14個部門參加（後擴展至16個部門）的深化醫藥衞生體制改革部際協調工作小組（簡稱“醫改協調小組”），由副總理吳儀負責。
為了提升醫改在政府工作中的重要性，2009年12月20日，國務院又專門成立了深化醫藥衞生體制改革領導小組（簡稱“醫改領導小組”），由常務副總理李克強任組長，兩位國務院副秘書長以及五位部級領導任副組長，20個部門參加。與其他領域的改革相比，研究新醫改更容易瞭解當前中國政府部門之間圍繞重大政策的溝通情況，也更容易觀察中央如何進行綜合協調並形成有效決策的機制。
第五，中國醫療體制改革同樣觸及意識形態最核心的辯論。
在此次新醫改的背後，還始終貫穿着涉及意識形態最核心議題的辯論，其影響範圍之大，衝突之尖鋭，不亞於其他任何一個曾推行醫療改革的國家和地區。過去二十多年裏，新自由主義對中國的學界、思想界乃至政界影響甚大。20世紀90年代的醫改（也包括養老保險）之所以遭人詬病，正是因為它效仿受新自由主義推崇的“智利模式”，過分依賴市場，偏好不具備“再分配”或者“轉移支付”功能的“個人賬户”，放棄了政府對人民健康的責任。
近年來，隨着新自由主義政策惡果在世界範圍內（包括中國）日益凸顯，對它的批評聲音一浪高過一浪。在醫改過程中，圍繞醫改的方向到底是政府主導還是市場主導，新自由主義派與其批判者展開了針鋒相對的辯論，各派的觀點都受到了其他派別的批評與質疑，很難形成改革的共識。
儘管新醫改很早就提出了“堅持公共醫療衞生的公益性質”以及“把基本醫療衞生制度作為公共產品向全民提供”等改革的基本原則，但圍繞如何實現公益性，是通過政府主導還是市場主導來實現公益性的問題，持不同意識形態立場的陣營展開了尖鋭、持久的政策辯論。
第六，醫療體制改革捲入相當多的官方與非官方研究機構以及智庫。
作為改革開放以來最重要的一項社會政策，新醫改在知識界激起了最廣泛、深入的公共辯論。在整個政策形成過程中，包括官方與非官方在內的各類公共政策專家、學者和研究機構參與政策形成的廣度與深度空前擴大。
最初醫改協調小組委託六家研究機構對醫改進行獨立的平行研究，並提出各自的醫改方案，其後又有其他研究機構主動拿出醫改方案；最後參與決策諮詢的民間研究機構達到九家，這還不包括政府內部智庫（如國務院發展研究中心社會發展研究部、衞生部衞生經濟研究所等）。此外，還有一大批學者就醫改問題發表研究報告。
可以説，中國在政策學習和比較借鑑的過程中，各類“外腦”的參與規模以及它們與其他部門之間的互動程度，超過世界上任何一個國家，但人們對於這一過程卻知之甚少。
面對以上挑戰，中國用了近四年的時間進行醫療改革計劃的制訂。如果按照政策形成過程的階段性任務和特點劃分，先後經歷了以下五個階段：
第一階段是問題的提出以及政策議程的設置（2006年6月之前）。
早在20世紀90年代末，“看病難、看病貴”就成為老百姓普遍的抱怨。尤其是在廣大農村，曾一度享譽全球的合作醫療制度幾乎崩塌殆盡，農民們又陷入缺醫少藥的境地。根據衞生部1998年進行的“第二次國家衞生服務調查”，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.68%，其中合作醫療的比重僅為6.57%。換句話説，87.32%的農村居民沒有任何社會醫療保障，成為毫無保障的自費醫療羣體。即使是在城市，隨着大批國有和集體企業破產、轉制，上億曾經享有醫療保險的職工及其家屬被拋出保障範圍。2000年，世界衞生組織對191個成員國的衞生系統分三個方面進行了績效評估。在衞生負擔公平性方面，中國排在第188位，即倒數第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強，屬於世界上最不公平的國家之一。
2002年10月，中共中央、國務院專門制定下發了有關加強農村衞生工作的決定（新中國成立以來第一次），明確提出“逐步建立新型農村合作醫療制度”，希望“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，由此拉開了全面醫改的序幕。幾個月後爆發的“非典”進一步以放大的方式凸顯了中國醫療衞生體系的脆弱性，激發了全社會的危機感和對醫療體制弊端的關注。
國務院發展研究中心《對中國醫療衞生體制改革的評價與建議》就是在這個背景下出台的。該報告被媒體曝光並引起廣泛關注後，掀起了一場全社會的大討論。到2006年6月國務院深化醫藥衞生體制改革部際協調工作小組正式成立，標誌着醫改政策議程設置的完成。這一階段，醫改問題從民眾私下的抱怨變為政策研究者的課題，再從媒體議程變為公眾議程，最終提上了政府的政策議程。中國最高決策者及時回應了社會的需求，確定了增強醫療服務公益性、增加政府財政投入的改革目標，使整個決策過程始終沒有脱離如何實現醫療服務公益性、將財政投入轉化為羣眾實惠的大方向。
第二階段是備選方案的設計和選擇（2006年7月—2008年2月）。
2006年醫改協調小組成立後，在國務院的部署下，各部門用了一年多的時間深入調查研究，廣泛聽取意見，至2007年9月28日，醫改協調小組內部形成了《關於深化醫藥衞生體制改革的總體方案（徵求意見稿）》，其後又經過反覆討論和修改。2008年2月29日，國務院常務會議聽取了醫改協調小組關於醫改方案的彙報，進一步修改後形成了《關於深化醫藥衞生體制改革的意見（徵求意見稿）》初稿。這一階段是通過廣泛吸收專家意見、反覆比較備選方案、最後形成改革總方案的過程，確定了醫改“兼補供方和需方”的基本改革思路。
第三階段是最終方案的內部醖釀（2008年3—9月）。
《關於深化醫藥衞生體制改革的意見（徵求意見稿）》初稿通過後，中央各層級決策者又對初稿進行了長達數月的醖釀、協商，通過向各部委、各省市徵詢意見與建議，進行了反覆的論證和調整。至2008年9月10日，國務院召開常務會議審議並通過了修改後的《意見（徵求意見稿）》，決定向社會公開徵求意見，內部醖釀階段宣告結束。這一階段政策制定的目的有二：一是對方案進行內部反覆論證和修正；二是通過體制內各方展開商議並有序擴大意見徵詢的範圍，使方案進一步細化，更加具有可操作性。
第四階段是政策的公開徵求意見（2008年10—11月）。
從2008年10月14日起，《意見（徵求意見稿）》開始通過信函、傳真、電郵或網上留言方式向社會公開徵求意見，為期一個月。社會各界廣泛參與了本次活動。與此同時，一些地方試點探索已悄然進行。這一階段政策制定的目的是調動社會各方面積極性，廣泛徵求和吸納意見，不斷平衡各方利益訴求，對政策進行修正和調整。截止到11月14日24時正式結束，共收到各類建議和意見近36 000件。最後醫改協調小組根據這些意見，對《意見（徵求意見稿）》進行了數十處修改。
第五階段是政策的最後出台（2008年12月—2009年3月）。
《意見（徵求意見稿）》向全民徵求意見結束後，中央又對文稿進行了最後審議和修改，至2009年3月，《中共中央國務院關於深化醫藥衞生體制改革的意見》及《醫藥衞生體制改革近期重點實施方案 (2009—2011) 》出台，提出將建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衞生制度，為所有人提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務，同時在基本醫療保障體系建設、基本藥物制度建設、基本醫療服務體系建設、公共衞生體系建設以及公立醫院改革等五大方面形成了清晰的改革計劃。這一階段政策制定的目的是經由中央統籌協調、把握方向、促進政策出台。《意見》的出台，標誌着新一輪醫療體制改革的政策制定告一段落，進入政策實施階段。
回顧整個新醫改政策形成過程，不僅在中國製定重大公共政策的歷史上沒有先例，即使從全世界範圍來看，也是不多見的。從新醫改所面臨的挑戰和困難來看，它具備一個國家所能面臨的重大公共決策的幾乎所有特徵；從新醫改政策形成的過程與結果來看，迄今為止，世界上還沒有幾個國家像中國這樣，將那麼多的利益相關羣體納入其中，公開、廣泛、長時間地徵詢全民的意見，也沒有幾個國家像中國這樣，針對醫改政策草案在眾多參與方之間進行多層次的多輪論證，通過溝通、磨合、修正，形成了一套能夠保證合理、有效決策的共識型決策模式。
此次新醫改的政策制定，為我們研究今天中國重大公共政策制定模式及決策體制的變化提供了一個絕好的案例。我們相信，對這一複雜決策過程的剖析，將有助於深入瞭解一般決策過程的特點。