王紹光、樊鵬：醫療領域的市場化改革彎路
本文節選自王紹光、樊鵬所著的《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》“醫療改革的時代背景”一章，在這一章中，作者討論了計劃經濟時代、改革開放時期以及2002年以來醫療改革的成就與危機。本文為其中第二部分，主要探討了改革開放時期醫療領域在市場化改革中走過的一段彎路。觀察者網獨家刊發。
《中國式共識型決策：“開門與磨合”》封面及作者之一王紹光
1982年夏天，世界衞生組織、聯合國兒童基金會、世界銀行在山東掖縣（現在的萊州市）召開“國際初級衞生保健區間討論會”。當時參加會議的有15個國家的衞生部長和14個國家的計劃部長及有關國際組織的官員，會議探討了在各國發展初級衞生保健工作的可能性。在這次會議上，許多外國官員和專家一致認為，在世界所有國家中，有一個特例，也就是中國，這個生活着將近世界1/4人口的國家，顯著地示範着“人人享有衞生保健”的目標如何實現。然而此時中國的農村合作醫療體制正在迅速衰落，合作醫療覆蓋的社隊從1976年的92.8%降至1982年的52.8%，六年間下降40%。次年，隨着人民公社正式解散，農村合作醫療出現雪崩式的解體，覆蓋面驟降至11%，比一年前下降40%多。到1989年，合作醫療覆蓋面降至最低點4.8%，還不到30年前1958年水平的一半。只在上海郊區、江蘇南部（蘇南）等集體經濟較為發達的地區，合作醫療才得以保留。這説明，傳統的農村合作醫療是奠基在集體經濟之上的。集體經濟一垮，“皮之不存，毛將焉附”？隨着合作醫療解體，絕大多數村衞生室（合作醫療站）變成了鄉村醫生的私人診所，絕大多數農民重新陷入自費醫療的境地。
在中國農村絕大多數地方實行自費醫療的同時，還有少數地方保留合作醫療。這種反差為探討不同醫療籌資體制的優越性、可行性提供了可能。從20世紀80年代中期開始，研究者進行了一系列有關農村醫療籌資體制的比較研究，這些研究無一例外地得出兩個結論：（1）合作醫療制度優於自費醫療制度；（2）絕大多數農民希望辦合作醫療。到20世紀90年代初，面對90%以上的農民沒有任何醫療保障的局面，中國政府已經認識到恢復和重建合作醫療體制的必要性，“合作醫療”的字眼又頻繁出現在中央文件中。在1991年底，前衞生部部長錢信忠借《中國農村衞生事業管理》創刊十週年之機，題詞“重振合作醫療保健制度”；該刊物更強調這是個“方向性的問題”。在此後十年間，中國政府為恢復與發展合作醫療動作頻頻，希望掀起重建合作醫療的高潮，併為此提出了很高的目標，但結果並不理想。衞生部1998年進行的“第二次國家衞生服務調查”顯示，全國農村居民中參加合作醫療的比重僅為6.5%。
面臨中國廣大農村重新陷入缺醫少藥局面的嚴峻形勢，政府不得已對合作醫療再度表示支持，那麼合作醫療為什麼仍然難以恢復呢？原因其實很簡單，**當時政府只是迫於形勢認識到重建農村合作醫療的必要性，但有關醫療衞生事業的指導思想還沒有調整，還存在不需政府財政支持就能恢復合作醫療的幻想。**當時中央文件有關合作醫療籌資渠道的標準表述是“個人投入為主，集體扶持，政府引導、支持”。這説明政府之所以重新肯定合作醫療，看重的是它對政府財政沒有依賴性。實際上，國家財政衞生事業費中用於農村合作醫療的補助費也確實少得可憐，1999年僅有3500萬元，9億農村居民平均每人0.038元。問題是，沒有政府的財政支持，想在全國範圍內像以前那樣普及合作醫療制度幾乎是不可能的，因為在沒有集體經濟支撐的農村社區，舊式的合作醫療模式，也就是靠農民自己集資辦的合作醫療已不再適用。
與此同時，中國的城鎮醫療改革也陷入了市場化的“迷思”和“夢魘”。1979年元旦，時任衞生部部長的錢信忠首次提出“運用經濟手段管理衞生事業”。同年，衞生部開始試點對醫院“定額補助，經濟核算”。從20世紀80年代到90年代，在“人民的事業人民辦”的旗號下，政府也大幅退出了城鎮醫療衞生領域。
1985年4月，國務院批轉了衞生部《關於衞生工作改革若干政策問題的報告》，這份報告首次提出“放寬政策，簡政放權，多方集資”的思路。1992年9月，國務院下發《關於深化衞生改革的幾點意見》。這份文件雖然提出“衞生事業是公益性的福利事業”，但是同時也明確“支持有條件的單位辦成經濟實體或實行企業化管理，做到自主經營、自負盈虧”；要求“遵循價值規律，改革醫療衞生服務價格體系，調整收費結構，保證基本醫療預防保健服務，放開特殊醫療預防保健服務價格”。隨着市場導向的經濟改革一步步深入，市場意識逐漸滲透到衞生部門，併成為衞生改革的主導原則。這清楚地反映在有關衞生改革的官方文件裏，其關鍵詞往往是諸如“市場主導”、“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”等。這些時髦話語暗含着一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括衞生資源的配置效率。
市場進入醫療衞生領域是為了政府退出這個領域。首先來看醫療衞生服務的供給方。1978年以前，公立醫院超過50%的收入來自政府預算。為了降低財政壓力，政府在20世紀80年代開始了醫院管理和融資體制的改革。醫院在獲得更大運營自主權的同時，從政府獲取的資源越來越少，尤其是在1985年政府決定加快醫院改革之後。1980年，政府補貼佔醫院收入的比重為30%，1985年降為27%；1985年以後，政府補貼開始迅速下降，1987年驟降到19%，然後一路下滑；到20世紀90年代末，政府補貼比重僅佔醫院收入的6%。
雖然財政補助有所下降，但政府仍然希望為大多數病人提供他們在經濟上可以負擔的基本醫療服務。為此，政府採取了所謂的“雙軌制”：一方面要求醫院以低於實際成本的價格為公眾提供基本醫療服務，另一方面又允許醫院通過抬高一些服務(例如採用高技術的診療手段等) 的價格來彌補上述損失。醫院還可以通過國家允許的藥品加成增加收入。雖然這個制度設計的初衷是好的，但是它忽略了醫院激勵機制的變化。對於醫院來説，這個制度意味着它們可以通過誘導需求達到增加收入的目的。為了獲得自身利益的最大化，中國的一些醫院通常都會給病人做過多的價格不菲的醫療診斷，並且開過量的藥品。相反，基本醫療服務(通常是沒有利潤的) 的開展卻非常有限。這種供方誘導需求的現象浪費了大量寶貴的醫療資源，因此促使成本快速增長。久而久之，成本越來越高的醫療服務使許多人無法承擔。
再來看醫療衞生服務的需求方。由於減輕財政壓力曾一度成為中國醫療衞生領域改革的主導思想，城鎮醫保改革的核心是建立“責任共擔”的機制，減少醫療衞生消費的需求，從而減輕政府和企業在醫保方面的負擔。在1986 年至1993 年間，中國各地曾出台過各種試驗 (比如共付制、起付線、封頂線、排除部分福利等) ，以抑制非必要的醫療衞生消費需求，但效果並不理想。
1994年，中國提出建立社會主義市場經濟體制。在這一背景下，中央為配合國有企業改革，啓動了新一輪的城鎮職工醫療保障制度改革。一方面，國家體改委、財政部、勞動部以及衞生部等多部委聯合制定並下發了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，明確了醫改總的指導原則。另一方面，江蘇省鎮江市和江西省九江市(人口都是250 萬人) 被挑選為不同模式的試點城市。第二輪醫改有四大變動：（1）僱主和僱員共同繳費，而不再全部由僱主繳費；（2） 保險費被分為兩個賬户: 個人賬户和社會統籌賬户；（3）覆蓋範圍擴展至正規部門的全體職工，但不再包括職工家屬；（4）從單位統籌擴大為全市統籌，以便在更大人羣中分散風險。雖然“兩江試點模式”並未完全實現預定目標，但是1996年改革還是擴大到了27 個省的57個城市。
1996年底，中共中央、國務院在北京召開全國衞生工作會議，這是新中國成立以來規格最高、層次最高的全國性衞生工作會議。會後中共中央、國務院於1997年初發布了《關於衞生改革與發展的決定》，這份文件將衞生事業定性為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”，提出衞生事業發展必須與國民經濟和社會發展相協調，人民健康保障的福利水平必須與經濟發展水平相適應，政府對發展衞生事業負有重要責任，同時強調衞生事業要把社會效益放在首位，優先發展和保證基本衞生服務，體現社會公平等。《決定》還提出了此後15年衞生工作的任務及改革發展目標，因此有些媒體將1997年稱為中國的“醫改元年”。
1998年末，國務院頒佈了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這個文件經過較長時間的醖釀和修改，是改革開放以來各地醫療保險制度改革的經驗總結，集中了各方面的建設性意見和建議，成為全國城鎮職工醫療保險制度改革的指導性文件。本着“在大的原則上統一，具體辦法體現差別”的精神，這一文件明確了改革的任務、原則和主要政策，確定了新制度的基本框架，提出了推進這項改革的具體要求。因此這一文件被視為醫療保險制度改革的一個重要標誌，也是醫療保險制度改革的里程碑，意味着中國城鎮職工醫療保險制度從試點向全國展開。然而與農村恢復合作醫療的嘗試一樣，城鎮職工基本養老保險制度的推行也步履維艱。直到六年後的2005年初，城鎮職工基本醫療保險才只覆蓋了23%的城鎮人口。如果把流動人口考慮進去，覆蓋率還會更低。這很大程度上是因為不少虧損的國有與集體企業無力繳費，而很多私營和外資企業也不願為其年輕職工支付保險費。
**不管從醫療衞生服務的供給方還是需求方來看，中國醫療體制改革的方向都是減少政府與社會的責任，加重醫院（供給方）與個人（需求方）的責任，以便讓市場調節機制能夠發揮更大的作用。**在市場化導向下，中國的醫療衞生事業走過了一段彎路。首先，與改革設計者的預期正好相反，全國的衞生總費用不但沒有降下來，反而飛速增長。在1990年以前，衞生總費用一直在低位運行，變化很小。進入20世紀90年代，改革加速後，情況大不一樣，幾乎是一年上一個台階。1990年，衞生總費用不過區區700餘億元，到2000年，這個數字已高達4764億元。短短十年間，衞生總費用增加近六倍，不管是與自身過去相比，還是與其他國家相比，這個速度都是相當驚人的。從衞生總費用佔GDP的比重來看，1980年為3.28%，1990年為3.87%，1995年為3.88%。90年代後半葉，這個比重開始飆升，1999年第一次達到了世界衞生組織規定的最低標準（5%），次年超過世界平均水平（5.3%），達到5.7%。相對於自身的經濟發展水平，這個水平與別國相比已不算太低。
其次，在衞生總費用飆升的同時，國家財政與社會保險承擔的份額大幅下降。在改革開放初期，政府預算支出佔衞生總費用的比重為36%；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。這意味着，在20年時間裏，政府預算衞生支出的比重平均以每年10個百分點的速度下降。與此同時，社會支出的份額也從44%下降到24.5%。反過來，居民個人衞生支出的比重節節攀升。1980年，居民個人負擔的衞生支出佔衞生總費用的比重不過23%；到2000年，已高達60.6%，高於世界上絕大多數國家。
再次，醫療保障的覆蓋面持續降低。儘管20世紀90年代中後期國家開始推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，但這個改革的目的主要是為了配合當時的國有企業改革，在戰略上附屬於建立市場經濟的需要，所涉及的羣體只是城鎮正規部門的職工。正是在這一時期，大量國有與集體所有制企業破產、轉制，幾千萬工人下崗、失業，非公有、非正規經濟急劇擴張，但它們為壓低成本無意加入醫保體系。據第三次國家衞生服務調查的數據，截至2002年末，城鎮居民大約只有一半的人口擁有醫療保險，與改革開放初期醫療保險幾乎覆蓋全體城鎮居民形成鮮明對比。而在農村，同一項調查顯示，全國農村居民中參加合作醫療的比重低於10%。
一旦讓供需關係左右醫療衞生事業的發展，醫療資源必然流向支付能力較高的城鎮地區，從而導致城鄉醫療資源的分佈出現嚴重不均的現象。本來，毛澤東1965年提出“把醫療衞生工作的重點放到農村去”的號召之後，醫療資源“重城市輕鄉村”的情形得到扭轉。以全國醫療衞生機構病牀的分佈為例，1965年農村只佔總數的40%，短短十年後，到1975年，這個比重已提高到60%。然而1982年以後，醫療衞生工作的重點就開始轉向城市。在1982—2001年間，我國醫院牀位從205.4萬張增加到297.6萬張，漲幅為44.9%。在此期間，城鎮醫院牀位從83.2萬張增加到195.9萬張，漲幅為135.5%，而農村醫院牀位不但沒有增加，反倒從122.1萬張下降到101.7萬張，降幅為16.7%。結果，農村醫院牀位佔牀位總數的比重從1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的40.2%還要低。用其他指標（如人均政府衞生事業費、人均醫療衞生支出、人均醫療衞生從業人員等等）衡量，都無一例外地顯示，城鄉差距在擴大。醫療資源分佈的不平等又轉化為健康狀況的不平等，城鄉在孕婦死亡率、嬰兒死亡率等方面的差距在20世紀90年代都出現擴大的跡象。據2000年進行的第五次全國人口普查資料計算，中國人均預期壽命為71.4歲；其中，城鎮居民人均壽命75.21歲，農村居民人均壽命69.55歲，前者比後者高出5歲多，相當於發達國家與中等收入國家之間的差距。
**不但城鄉之間的醫療保健不平等在拉大，即使在城市內部，這種不平等、不公平擴大化的現象同樣存在。**本書作者之一在數年前的一篇文章中，基於三次國家衞生服務調查的結果，對中國城市衞生保健籌資和服務利用的不平等程度進行了實證分析。結論顯示，在中國城市裏，有醫療保險和沒有醫療保險的人之間，以及富人和窮人之間醫療服務利用差距在擴大。在經歷了一系列的衞生保健籌資體制改革之後，有沒有醫療保險和收入水平的高低在決定誰能夠享受醫療服務、誰無法享受服務的問題上變得比以往任何時候都重要。當醫療服務的利用由支付能力決定而不是由需求決定時，許多中國人，尤其是低收入者，將面臨疾病造成的巨大經濟風險，甚至因病致貧。
顯然，以市場為導向的衞生改革不但沒有解決醫療費用上漲問題，反而刺激了醫療費用大幅上升；在醫療保障體系的覆蓋面不升反降的情況下，其後果必然是妨礙弱勢人羣獲取必要的衞生服務，極大損害衞生保健的公平性，拖累全國總體健康水平的改善。最後這一點可以從人均預期壽命的變化軌跡看得非常清楚：在改革開放前的30年間，中國的人均預期壽命從新中國成立前的35歲上升到68歲，升幅達33歲，遠遠高於世界上絕大多數國家。然而在1980年以後的20年間，人均預期壽命只增加了3歲。不管是與亞太地區相比，還是與世界上其他地區相比，中國的進步都不突出，甚至還有所差距。在這個意義上，前引國務院發展研究中心2005年報告説“（此前的）醫改基本不成功”大概還不到位，準確地説，此前的醫改是失敗的。
早在1993年5月召開的全國醫政工作會議上，就出現過有關醫療領域市場化的辯論。用時任衞生部副部長殷大奎的話説：“隨着醫療改革的不斷深化，人們的思想十分活躍，有些地方也可以説有些混亂。關於醫療市場的討論當前有不少見解，一些同志認為，既然我國整個社會經濟體制已確定要發展成為社會主義市場經濟體制，醫療服務也應該是市場體制，主張醫療市場化，要把醫院完全推向市場，開展自由競爭，適者生存。於是有的地方政府領導也開始告誡衞生部門，今後對醫院要‘斷奶’、‘斷糧’，把醫院像企業一樣完全推向市場運行。”殷大奎從理論與國際比較的視角列舉了翔實的理由説明，“醫療衞生服務市場化不符合國情”，堅決反對醫療服務領域照搬市場機制。他警告：“醫療改革要大膽，也要慎重。否則造成的後果是嚴重的，是醫政部門的失職，甚至犯罪。”令人遺憾的是，殷大奎的表態在當時被認為是“思想保守，反對改革”，但他的擔憂卻不幸言中。
到21世紀初，前期市場導向的醫改弊端越來越明顯，“看病難、看病貴”成為大多數老百姓的切膚之痛，與中央提出的“小康社會”理念背道而馳。2002年底、2003年初突如其來的“非典”危機更是以放大的方式凸顯了中國醫療衞生體系的脆弱性**。“非典”危機成為激發全民對前期醫改進行反思的契機，從而也變為催生新一輪醫改的轉機，醫療領域全面改革的春天就這樣到來了。**