葛蘭素史克的腐敗“魔咒”——醫藥流通環節腐敗中的輸家們 -鄧鉑鋆

68家上市藥企一年支出會議費用高達30億元

近日，中國大陸規模最大的跨國製藥企業葛蘭素史克因涉嫌商業賄賂，其4名高管同時被公安機關立案偵查。中國公安部7月15日在新聞發佈會上指出，葛蘭素史克目前面臨經濟犯罪指控，該公司涉嫌偽造30億元人民幣（約合4.89億美元）的旅遊和會議支出，而相關款項則被通過虛增會議規模等方式套取並用於商業賄賂。

據葛蘭素史克中國區運營總經理梁宏在接受央視記者採訪時透露，一盒成本僅為84元的藥品，累加上藥企所謂的會議費以及利潤率之後，出廠價便成了140元。除此之外，梁宏還細數了多個需要“打交道”的國家機關和個人，除了藥劑科主任、醫院院長、地方招標辦，同時還包括藥監總局、國家發改委、勞社部等國家級政府部門。

不同於以往藥企行賄多侷限於醫療機構，梁宏的自述提示了一個令人不安的局面。

按照現行的醫藥流通制度，國家發改委等部門對醫保用藥、國家基本醫藥和其他明確規定的藥物擁有最高限價制定權。藥品採購以省為單位，根據藥品網上限價競價集中採購的要求，統一實施藥品網上集中招標採購，藥品採購價格不得高於有關部門制定的最高限價。**這意味着，如果葛蘭素史克打通了相關環節，不但在藥品招標採購環節有捷徑可走，甚至有可能通過行賄，左右了藥品限價的制定，使得無論處在藥品流通環節末端的醫務人員是否收取了葛蘭素史克的賄賂，都會將全部行賄成本轉嫁到消費者身上。**這一行為不但會把葛蘭素史克的利益凌駕於國家尊嚴與消費者權益之上，還將對目前社會普遍關注的一些醫療從業人員醫德渙散的現象推波助瀾。當醫務人員想到“賄賂在那裏，我拿，或不拿，藥價不增不減”的時候，其伸手的機率必然因為藥價飆高“與已無關”的責任感淡漠而上升。

更令人關切的是，根據媒體記者的調查，2012年A股市場共有68家上市藥企披露了會議費的金額，費用支出高達30億元。個別上市公司的會議費開支中似乎暗含着疑點。某家公司，一年開銷了近3億元的會務費，相當於按照人均5000元的標準，每年組織近六萬人次開會。個別公司，甚至每兩元錢的營業收入裏，就要有一元錢用於銷售費用。在這樣的情況下，是否會曝出下一個“葛蘭素史克事件”，目前仍是未知數。

英國《金融時報》也在近期宣稱：除“優時比”（一家比利時藥企——觀察者網注）已經證實正在接受中國工商行政管理總局的調查之外，有中國官員還暗示稱，中國政府目前正在對總部設在歐洲的A公司以及輝瑞、默克、禮來、羅氏以及諾和諾德幾家藥企進行調查。但這幾家企業均向《金融時報》否認了這一消息。

國內的上市藥企和在華經營的國際醫藥巨頭，都在葛蘭素史克事件爆發的同時，籠罩在行賄疑雲的陰影裏。我們不禁要問，是什麼造成了這一情況的發生？如果經查只有葛蘭素史克一家觸犯法律，那麼我們可以認定這僅僅是葛蘭素史克公司本身的問題。如果在此後的若干時間內，多家藥企暴露出相似的問題，那恐怕就是整個行業的問題了。

事實上，不需要對這些醫藥企業進行調查，甚至不必對打擊醫藥購銷環節腐敗的新聞報道刻意關注，我們憑藉近年來因為醫藥代表不慎遺失的記載統方（醫院對醫生用藥信息量的統計——觀察者網注）和行賄記錄的U盤、筆記本而進入公眾視野的腐敗事件中，就可以認識到整個行業的集體發病情況。那麼，這些藥企在選擇這種不正規的經營行為之後，是否得到了他們想要得到的東西呢？

“會務費埋伏”背後的困境

有人用“淮南為橘，淮北為枳”來解釋葛蘭素史克在中國市場的行賄行為，但事實上，國際藥企在本國經營的時候，也並非純潔無瑕。但西方對於這些影響大家公平發財的小動作，有一套嚴格的法律制度進行制約。

根據美國等西方國家的法律，對企業的不端行為實施屬地管理。政府和審計機構在企業的財務報表中發現發生在異國的非法資金使用之後，會按照企業在本國主權範圍內觸犯法律的處置標準，予以處罰。

2012年8月7日，美國證券交易委員會發表聲明，指控世界最大的醫藥公司，美國輝瑞製藥有限公司海外子公司為拓展業務而行賄，違反了《反海外腐敗法》。美國證交會在指控中，宣稱輝瑞製藥在保加利亞、中國、克羅地亞、捷克、意大利、哈薩克斯坦、俄羅斯和塞爾維亞的子公司僱員和代理對當地官員和醫生行賄，以便獲得所在國的監管與處方審批並拓展銷量。為掩蓋行賄行徑，輝瑞將這些費用列為促銷、營銷、培訓、差旅、臨牀測試、貨運、會議和廣告等合法支出。最終，輝瑞藥業為此案付出了高達6020萬美元的代價，以和解聯邦當局對其海外賄賂的指控。

一但葛蘭素史克在華涉嫌違法犯罪的罪名成立，雖然在中國國內的處罰金額可能不足其在華銷售額的百分之一，但在本國或遭到更為嚴厲的懲處。從之前葛蘭素史克內外有別的道歉聲明可以看出，葛蘭素史克懼怕留下當地監管當局對其發起調查乃至訴訟的強有力證據。

2009年，全球最大的醫藥企業輝瑞被處23億美元罰款。其中一項罪名就是輝瑞為了獲得醫生對推廣新藥Bextra的支持，邀請一些醫生度假，併為他們的高檔消費買單。此後，一些美國藥企加強了反對商業賄賂的內部管理規定。

以某國外藥企針對中國市場的規定為例，正常人際交往中的饋贈禮品，每次不得超過200元人民幣。並且公司的規定嚴格限制了贈送條件，僅僅在婚喪嫁娶場合，禮品才可以出手。而飽受詬病的通過出國參加學術活動變相旅遊的行賄方式，也被美國的一些藥企限制。根據規定，組織中國專家出國參加學術活動，僅限在當地有半天的參觀時間。某美國藥企曾經在業內有個廣為笑談的例子。該企業中國大陸市場負責人，組織一批業界頭面人物赴美國舊金山參觀。**在相關人士的極力要求下，該負責人違反公司有關規定，改變行程，帶這批貴賓去拉斯維加斯參觀了一天。**然後，在從拉斯維加斯返回舊金山的機場上，這位大陸高管不幸遇到了出差路過的香港分公司負責人。由於彼此之間沒有語言、文化上的障礙，香港分公司負責人很快就明白了大陸同僚此行的目的。於是，香港同胞果斷兄弟鬩於牆，導致大陸高管被公司掃地出門。而那位香港高管則受到了公司的嘉獎，因為他明白“有問題先找組織解決”，沒有貪圖高達一億多美元的政府獎勵，極大的維護了公司利益。

母公司所在國的司法環境和集團公司的內部管理要求，以及中國高速增長的GDP帶來的銷售任務，使得國際藥企在華高管普遍面臨着巨大的競爭壓力。像葛蘭素史克中國公司此次聯手小旅行社，偽造的旅遊和會議支出，套取現金用於行賄的做法，不僅不容於中國法律，一經母公司發現，母公司也會毫不猶豫地與涉事高管切割，連“將在外，君命有所不受”的包庇理由都不給。畢竟中國的市場份額只佔公司總銷量的3%，但是總部所在國的跨國執法卻很嚴厲。水土不服症狀漸顯的西方藥企逐漸發現，沒有專利保護，他們在華銷售的原研藥在成本上競爭不過仿製藥，市場週期壽命很短，自己的在華代理人也總是不爭氣，不時違反兩國法律，給自己惹禍。於是，運作成熟的西方藥企對於前景廣闊的中國市場反而糾結了起來：退出還是堅守，這是一個問題。

幾乎所有筆者接觸的業內人士都在報怨，自己遊走在灰色地帶，沒吃到肉，反而不少捱打。在這個全球規模最大、發展最迅速的市場中，似乎受到不健康的病灶影響，制約了所有市場成員在陽光下正常的發展。這個病灶，現在固然延伸到了各個部門和機構，但最終談論腐敗的問題，還是要回到醫藥行業本身，回到實現產品最終銷售的終端環節——醫療。 

  市場化改革帶來的“以藥養醫”痼疾  

痼疾的根源，就是“以藥養醫”。

“以藥養醫”是在近年來醫改問題相關報道中曝光率相當高的一個名詞。它是指醫院用銷售藥品的高利潤來拉動醫院的經濟效益、維持醫院的正常運轉。醫院在採購、儲存和向患者提供藥品的過程中，需要花費一定的成本，因此，醫院藥品零售價適當高於採購價（即存在差價）也是可以理解的。上世紀50年代國家規定，這一差價的比例為15%。然而，自1985年醫療改革啓動後，在“放權讓利”、“擴大醫院自主權”以及“只給政策不給錢”的指導思想下，國家放鬆了了對15%差價率的管制，從而產生了各種嚴重扭曲的醫院藥品定價。

考慮到技術進步導致世界範圍內醫療開支的增加；以及過去依靠人民公社、生產隊支持的農村醫療，實際上也分攤了部分政府投入，因此在我國財政醫療投入增速相對較緩的歷史背景下，醫療機構以“市場化”的名義提高自行籌資能力，對保障醫療事業的繼續發展起到了不可替代的作用。**但是，允許公立醫療機構“按市場規律辦事”、自謀生路的“市場化改革”政策，也使得一些醫療機構誤以為自己得到的是一紙私掠許可證，它們的所作所為逐漸背離了公立醫院本應具備的社會公益性。而且更為變本加厲的是，這些現在需要自負盈虧的醫療機構，改變了自身價值取向和激勵機制，像企業一樣以利潤為導向。**為了增加“營業收入”，醫院在醫務人員的薪資構成中，將醫生開具處方和大型醫療設備檢查申請單等能為醫院帶來的藥品銷售收入與檢查費收入的因素，列為績效考核的一部分。這使得一些醫生開始背離職業道德，為了追求經濟利益，通過“大處方”、“大檢查”，給病人施以過度的治療；而這也導致了以藥品、器械回扣、紅包等形式出現的醫療腐敗現象難以根絕。政策上允許醫院“以藥養醫”，醫院在分配製度上也體現“以藥養醫”，作為醫生，拿了醫院發放的合法的“以藥養醫”收入之後，再從醫藥流通環節獲取賄賂，道義上的壓力就變小了。

由此，“以藥養醫”也成為了市場化醫療改革給人們留下的最深刻印象。而造成這一局面的歷史原因，就是政府增長緩慢的醫療投入同人民與日俱增的醫療需要之間的巨大缺口。它使得以公立醫院為主的醫療體系只得以“市場化改革”的方式，為醫療事業籌集發展資金。

同時，這一改革也受到了當時的侷限。當初的改革設計者，考慮到勞動工資制改革的遲遲不能開始，為了保證醫改後人民“看得起病”，他們對一些問題進行了簡單化處理，特別是限制了醫務人員的勞動服務價格，造成了此後數十年間，醫務人員的勞動價值日益扭曲。再加上醫患雙方先天的知識不對稱，再加上政策為“以藥養醫” 敞開了口子；醫院和醫生可以通過各種技術手段悄悄實現“堤內損失堤外補”，這讓醫療過程的黑箱操作成為了行業潛規則；醫院和醫生既然如此，個別急功近利的藥企自然不會放過這個機會，因此產生的醫療腐敗亂象，進一步加重了患者的經濟負擔。雖然表面上他們“看得起病”，但是“吃不起藥”，“接受不起治療”，反而造成了實質上的“看不起病”。民眾對“看病難”、“看病貴”的怨言塵囂日上，殘酷的現實也狠狠地嘲弄了“以藥養醫”制度當初的制定者。

勞動價格與價值不等，看護病人不如看自行車

腐敗，則是對被扭曲的勞動價值和受損尊嚴的報復。

眾所周知，醫療機構為患者提供醫療服務，需要僱用專業人員，如醫、護、藥、檢、放等崗位。所以，醫院向患者收取的費用，屬於醫療服務收入。它包括門診費、治療費、護理費、藥事服務費、報告費、讀片費等，通過提供基於醫療知識與相關經驗的醫療技術服務而應收取的勞動報酬，因為這些服務的提供者只能是受過高等教育和專門訓練的醫務人員。在一個開放的市場經濟環境下，醫務人員這樣高素質勞動力理應獲得高回報，再加上醫務人員的“高風險”和“高社會責任”的職業特質，根據“責權利相適應”的原則，他們還應享有“高社會地位”。正因為如此，西方發達國家醫務人員的收入普遍較教師、公務員等職業高出許多。如果不滿足待遇上的“兩高”，作為一個理性經濟人，醫務工作者們會自然而然地“人往高處走”到付出與回報相等的行業中去。

然而，在片面強調“看得起病”的積習下，目前我國醫務人員的勞動報酬嚴重背離了勞動價值。通常，三級醫院向病人收取的門診費為3～9元，住院病人診療費為每日3元。相比較而言，一場歌星演唱會，儘管是一人面對數千聽眾，一張門票也動輒數百元甚至上千、上萬元；而**一位全國一流的醫生坐診，服務一位患者，診療費才幾元。體現護理人員勞動價值的護理費更是低賤：需要極強的知識含量與工作經驗、高度的責任心與勞動強度，並且要承擔極大精神負擔的一級護理，每日僅收取9元，**看護病人不如看自行車。高風險的複雜手術中，單純的“手術費”一項也不過萬元，而這筆錢不僅要由一整支連續工作數小時的手術團隊平分，更要支付水電費、房屋與設施折舊等醫院運轉成本。

在美國，全科醫生的門診費通常在每次150美元左右，而專科醫師會更高，常超過200美元。護士的年薪通常不亞於大學老師。兩相比較可以看出，國內目前的醫療服務費自然無法維持醫院的正常運行。僅僅靠門診費、手術費、護理費等等微薄的服務收入，顯然不僅不能維持醫院運轉，更無法留住人才。醫院為了生存，只好尋找“以藥養醫”之流的補償途徑。

對於醫務人員來説，長期拿着背離價值的勞動報酬，他們的執業尊嚴受打擊最嚴重。**在三級醫院，醫生在一張門診處方上開出的藥品，通常售價幾百元。但是，這上面承載的醫生多年的理論學習和臨牀實踐的知識價格——診費，卻只有幾塊錢。而且這筆費用還被俗稱為“掛號費”，顧名思義，是用來維持病人排隊等候秩序用的。**從收費制度上，醫務人員就被等同於酒吧裏賣酒的推銷員，要求職業尊嚴賤如土的他們形成超然脱俗的職業道德，實在是強人所難。

為了保證足以支撐職業理想的優越生活，為了得到符合從事高風險、高技術含量工作心理預期的報酬，為了讓遭到嚴重扭曲的勞動報酬迴歸價值，一些醫務人員對灰色收入情有獨鍾，這也為一些藥企的銀彈攻勢提供了突破口。為了在處方競爭中勝出，藥企爭先恐後走上違法犯罪的道路，既斷送了自家的商譽，又在行賄門檻步步提升的過程中背上了巨大的銷售費用包袱。而醫生也絕非這條利益輸送暗線的受益者，他們一旦暴露，就會失去對於醫療執業者來説最重要的東西：患者的信任；而全體醫務人員，不管是否參與其中，社會地位都會跟着一落千丈。

因此，只要“以藥養醫”這一根源問題不解決，無論有關部門將作出其他何種努力，都起不到釜底抽薪的效果，腐敗問題只會愈演愈烈。

用“以技養醫”代替“以藥養醫”

“以藥養醫”必須革除，需要用迴歸醫師勞動價值、以提高醫生的服務費代替，否則不論是打擊醫藥購銷腐敗，還是恢復醫務人員應有的社會地位，都難以實現。況且，在廢除了“以藥養醫”的制度後，讓醫務工作者獲得符合其勞動價值的報酬，並不代表民眾看病需要支付更多的費用。**當“醫”、“藥”完全分家後，醫生開藥與其自身利益再無瓜葛，過度治療導致的高收費才能被解決；這一點已經在北京市多家試點“醫藥分開改革”的醫院得到了證實。**它們一年多的實踐現實，“以技養醫”可以在確保醫院正常運轉的情況下，降低患者開支。

必須指出的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效緩解改革陣痛。國家藥物政策應有頂層設計，對原研藥應有專利保護，鼓勵和保護技術創新；避免“五元錢一張的盜版光盤，讓全世界電腦用户最多的國家沒有誕生出一個具有國際影響力IT企業”的歷史，在醫藥行業重演。此外，國家的基本藥物政策仍需進一步完善，需要精簡藥品流通環節，降低藥物流通成本，加大對醫生違法的處罰力度，應規定參與醫藥購銷腐敗的可以終身吊銷醫師執業證書。最後輔以：抬高醫師職業的入門門檻，加強醫師的職業技能和職業倫理教育，提升醫師自身素質等。

在設計針對醫藥公司的規範制度時，更要以“性惡論”為基礎，不憚以最壞的惡意揣測其突破底線之後的情況，畢竟誰也無法保證天生逐利的資本能有多麼善良。制度體系更應當有長遠眼光，這樣才能應對一些醫藥公司憑藉錯綜複雜的利益關係、老練的資本經營套路、百鍊成鋼的司法鬥爭經驗，發明出的那些比回扣、紅包之流高明無數倍的非常手段。