王紹光、樊鵬：國內利益團體影響醫改政策制定的基本渠道與方式
本文節選自王紹光、樊鵬所著的《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》“有組織利益團體的參與和影響”一章。本文為其中第二部分“國內利益團體影響醫改政策制定的基本渠道與方式”。作者授權觀察者網獨家刊發。
《中國式共識型決策：“開門與磨合”》封面及作者之一王紹光
在整個政策制定過程中，國內相關有組織利益團體一般通過兩個步驟發揮功能：一是內部完成對企業與行業利益訴求和意見、建議的整合；二是通過各種方式將企業和行業的意見和建議傳遞給決策者。
這些行業協會所代表的利益“面”非常大，以醫藥零售行業為例，中國有34.1萬家零售藥店，有600多萬名職工，如果政府忽略他們的利益訴求，可能會帶來意想不到的社會後果。在實際的政策制定過程中，那些代表面廣、知名度高的行業協會的意見往往能夠得到政府的重視。
在醫療改革政策制定的過程中，除了各行業協會在各環節利用一切正式和非正式的機制或途徑參與各方互動，積極創造條件影響醫改政策制定外，政府也開闢了各種渠道，盡力傾聽行業協會對醫改的意見。綜合各方位的觀察，這些國內有組織利益團體主要通過以下幾個途徑參與和影響決策：
直接協助決策者進行政策醖釀
在西方國家，政府制定行業政策或立法機關立法過程中，往往會邀請相關領域的行業協會參與，為決策者提供意見或草案，這種情況在中國新醫改政策制定中同樣普遍存在。
在政策制定過程中，決策者十分重視即將出台的新政策對社會經濟平穩發展可能產生的影響，為了妥善處理公平正義與經濟發展之間的關係，各部門的決策者普遍都會邀請醫藥領域行業協會的人士參與政策制定，他們不僅向決策者提供相關行業報告，而且協助決策者進行相關議題的調研、分析工作，甚至參與了某些政策的醖釀、起草工作。
在政策制定工作啓動之初，決策者最需要傾聽行業協會的意見，這是因為後者對改革所涉及經濟領域的情況以及可能產生的社會影響最有發言權。決策者藉助行業協會，不僅可以深入瞭解改革所面臨的問題、化解改革可能出現的難題，而且需要徵求它們對於改革的意見和建議，預防性地減少政策在實施推廣階段的阻力。
早在2002年，國務院醖釀“醫藥分業”試點的時候，時任國家發展計劃委員會副主任的汪洋就曾召集中國醫藥商業協會和浙江省醫藥商業協會有關人員座談，徵求他們關於醫藥分業改革的意見，通過這兩個行業內知名度最高、影響力最大的協會來了解醫藥行業的情況。此後，在醫改的大討論階段，政府醫療衞生主管部門也不止一次約談了相關醫藥協會的負責人。
在政策方案的起草初期，決策部門希望從行業協會那裏獲取決策所必要的數據和信息，獲得這種機會的組織往往會直接參與到政府部門的調研中來；即使是各種組織自主開展調研，也可以在向決策部門提供相關數據的同時，“搭車”遞交符合本行業利益訴求的相關建議。
根據我們的訪談，2006年8月，國務院深化醫藥衞生體制改革部際協調工作小組成立不久，當各醫藥行業組織瞭解到，主要政策制定部門當時正在針對醫改需要解決的重點問題展開各項調研時，它們就開始通過各種方式跟蹤各主要決策部門關注的焦點，並主動與各部門接觸。
僅以中國醫藥商業協會為例，它在這一過程中就曾協助國家藥監局、發改委等部門進行了多次調研。該協會還獲得了發改委的正式課題委託，通過徵求成員企業的意見並開展獨立調研，從行業角度就醫藥行業的現狀、問題、發展趨勢以及實際的醫藥價格形成機制、現存的企業差率以及利潤分配情況，向各決策部門提交了大量參考資料和報告，其中僅向發改委提交的正式報告就有四份，這些報告成為醫改初期政策醖釀製定的基礎。
利用與公共傳媒合作表達意見
雖然向決策者直接提交報告或直接參與調研和方案起草工作是影響決策最有效的方式，但並不是所有有組織利益團體的代表在政策制定的所有階段都能獲得決策部門的青睞，這樣的機會畢竟是有限的。為了反映自己的意見，有組織利益團體的代表往往還會藉助媒體輿論的力量，來吸引決策者的注意。
在整個醫改政策制定的過程中，相關醫藥協會與輿論媒體的合作十分活躍。它們通過與紙媒、網站、電視等各類公共傳媒進行合作，在向大眾傳遞行業意見和建議的同時對決策者施加壓力。由於操作嫺熟，它們的某些意見往往能夠在短時期內成為輿論的焦點，甚至在很大範圍內激起熱烈的公共辯爭，最終成功地獲得決策者的重視。
在訪談中我們瞭解到，相關醫藥協會與媒體的合作十分普遍。比如，在醫改政策制定的幾年中，中國醫藥企業管理協會曾數次與搜狐網、人民網等網絡平台展開合作，透過這些網站傳遞其關於改革的意見。它們之間開展合作的方式十分靈活，有時是主動安排行業協會的領導接受專訪，通過網絡等平台直接表達意見；有時則由行業協會組織規模不等的企業研討會，然後通過重要的媒體將研討會的意見向外傳遞。如果協助政策制定者進行政策醖釀，可以稱為有組織利益團體直接遊説的話，那麼與媒體的合作活動則可以視為一種“借力型”的外部遊説。
組織召開各種類型的研討會
為了配合輿論報道的需要，企業和行業協會有時還會組織召開各種形式的研討會，邀請業內企業家、學術界人士以及參與政府部門決策的官員或智囊前來參加，針對醫改政策制定所涉及的各項對企業和行業發展休慼相關的政策議題展開討論或辯論。通常情況下，主要由企業、行業協會以及它們所邀請來的學者發言，政府官員則以傾聽為主。
例如，2007年9月，在醫改協調小組《關於深化醫藥衞生體制改革的總體方案（徵求意見稿）》形成的前夕，北京醫藥行業協會就組織了在京的10家大型醫藥企業召開了一次研討會，並就醫藥行業發展所面臨的困境等問題公開向決策者建言，希望能在新醫改方案中考慮企業的利益，並出台政策改善當前的企業經營困境。
這種研討會有時並不是有組織利益團體單方面的努力，而是它們與其他利益相關者展開合作、互動的結果。藉助於這些研討會，企業、行業以及支持它們的研究機構之間會就某些問題進行協商，並儘量達成一致意見，進而形成書面材料遞交給部門決策者，或者藉助網絡等媒體將這些價值和信息傳遞給大眾。
在整個醫改政策制定過程中，這種現象十分普遍，各主要的行業協會都曾組織過不同規模的研討會。
2007年12月10日，正值醫改協調小組醖釀拿出《關於深化醫藥衞生體制改革的意見（徵求意見稿）》的前夕，由原勞動和社會保障部副部長王東進任會長的中國醫療保險研究會（2007年3月成立）在北京組織召開了“醫療保險費用結算辦法研討會”，來自政府部門、學界，以及醫療機構、醫保經辦機構的專家和學者百餘人蔘會，部分部門決策領導和專家就醫保付費方式展開了激烈的交鋒。醫保付費是醫保管理的難點，其管理過程充滿了作為參保人利益代言人的經辦機構與醫療服務機構之間的利益博弈。在這次會議上，王東進會長作了演講，代表協會對醫改政策制定工作提出了建議。
資助研究機構形成政策方案
企業及行業協會等有組織利益團體除了通過各種公開研討會的形式與醫療問題專家、政策研究機構之間建立聯繫、共同建言以外，它們有時還會**直接拿出資金資助那些與自己的立場比較一致的專家和研究機構，使其從事某項政策議題的研究。受到這些資金資助的政策專家和研究機構，往往也會“投桃報李”，**通過以下兩個步驟促進彼此之間共同目標的實現：
第一，進行相關的理論研究或實地調研，最終的成果往往成為企業和行業協會與決策部門接觸時進行分析的基礎，或者乾脆可以説是它們用以説服決策者的重要依據。
第二，這些專家和研究機構還會有針對性地形成一些意見或方案，並通過各自的渠道遞交給相關決策者。從事這些活動的研究機構不僅包括社會自主研究機構或隸屬於大學的政策研究機構，同時還包括政府部門所屬的政策研究機構，後者的意見和方案有時可以通過各種“內參”直抵最高決策層。
從新醫改政策備選方案的設計和選擇階段開始，相關利益團體就頻頻接觸一些已經進入政策制定軌道的專家，開啓了部分政策研究羣體和相關利益組織的一段長期“蜜月”之旅。通過訪談我們瞭解到，2007年春，在醫改協調小組公佈某受託方案之後，包括國內和國際醫藥產業的代表就開始聯繫各家方案的負責人，尋求合作。如某國內醫藥企業管理協會，正是在這一階段找到了北京某公共政策研究中心的負責人，希望以該中心為平台，資助其展開討論並影響輿論。這一中心後來直接參與了中國社科院對各家醫改方案的綜合評估工作。
行業協會領袖向決策者建言
除了利用網絡、媒體以及研討會等各種間接的方式向決策者傳達意見以外，有組織利益團體還不時通過更直接的方式向決策者“建言”。其中，通過企業或行業協會的領袖當面向決策者反映意見是一種重要形式。
在中國，這些重要的企業和行業協會的領導當面向決策者反映意見的渠道很多，有時他們會受到決策領導的約見，後者會主動傾聽他們的意見，但是在更多情況下，他們會通過私人關係找到決策者。根據中國的法律，所有行業協會都必須按照規定掛靠一家行政單位，後者對其負有政治上的責任，因此這些行業協會往往與政府有着千絲萬縷的聯繫。
不僅如此，許多大型行業協會領導（會長或秘書長）往往由政府決策部門退休的官員擔任，廣泛的人脈資源和持久的情感紐帶使得他們擁有更多向決策者建言的機會。比如某醫藥企業協會的會長就是某部某重要部門的原司長，他很容易就能找到部長，代表他的團隊當面向部長表達行業意見。
有時候，這些行業協會的領袖及企業界的人士還會利用各種高峯論壇，向前來出席會議的政府決策層領導當面陳述他們的意見，對於重要的領導，他們會遞交事先準備好的書面材料或報告。比如2007年海口高峯論壇以及全國各地的藥品交易會，都是他們向決策者進言的好機會。
向決策部門有組織“上書”
通過企業和行業協會的領袖向決策者反映意見，屬於相關利益團體較為“温和”的參與方式。之所以這樣説，是因為**“進言者”與“納言者”之間存在較好的社會關係和溝通基礎，基本沒有組織性的動員與對抗**。但與之相對的，在新醫改政策制定過程中，相關利益團體還採取了另外一種不太温和的方式，這就是有組織“上書”。
無論是在政策的醖釀階段還是已經基本明朗的階段，如果政策忽略了某些相關利益團體的利益或與其利益相違背，它們就會通過自己的組織形成擁有廣泛支持的意見或建議，向決策者強力“上書”。
在中國，一些有影響力的企業或行業協會的組織能量有時會令人吃驚。它們往往為了反對政府的某項政策，動輒組織上百家甚至幾百家企業，甚至與數十家地方行業協會聯合，向相關主管部門提交它們的建議。這種“上書”活動主要針對決策部門、部際協調機構以及最高決策者三個層次。
在新醫改政策制定過程中，針對個別決策部門的“上書”主要發生在2008年10月《意見（徵求意見稿）》出台之前。這些“上書”多數是專門針對某項具體政策，希望政府放棄原有的計劃。在這一階段，中國多家醫藥企業協會向發改委等決策部門提交過自己的意見書，其中規模最大的是中國醫藥企業管理協會的兩次有組織“上書”。
2007年3月1日，國家發改委公佈第22次藥品降價方案的第二天，中國醫藥企業管理協會召集了100多家醫藥企業開會，最後向國家發改委提交了兩份建議；2007年4月7日，國家發改委公佈了第23次藥品降價方案，中國醫藥企業管理協會又組織了大批醫藥企業進行了第二次“上書”。
從訪談中我們瞭解到，先後共有100多家醫藥企業參與這次活動，由中國醫藥企業管理協會負責起草的“上書”文件，最後以協會的名義發出。
早在2005年6月，以中國醫藥企業管理協會、中國化學工業協會為代表的全國24家醫藥協會就曾聯名“上書”國務院，反對原定於6月初出台的22種醫保藥品降價方案，要求降低降價幅度，成功推遲了該方案按時出台。
向部際協調機構和最高決策者“上書”
除了針對某項具體的政策問題向決策部門“上書”以外，整個醫改過程中，還出現了數次有組織利益團體針對國務院醫改領導小組等部際協調機構及國務院最高決策者的大規模“上書”活動。
早在2007年醫改啓動之初，就已經出現了針對部級以上決策者的有組織“上書”活動，例如前文提到的中國醫藥企業管理協會的兩次“上書”。根據訪談我們瞭解到，組織者在將意見書提交國家發改委的同時，還以公對公的方式將意見書直接發給了醫改協調小組和國務院。
這兩次“上書”的文件不僅針對當時發改委的醫藥價格調整，而且直指醫藥衞生領域“四個不分開”的體制性問題。“四個不分開”指政事不分、管辦不分、醫藥不分、營利性與非營利性醫療機構不分。
該協會認為，要改變這一癥結主要取決於中央的決心。在向醫改協調小組提交建議書的過程中，該協會甚至動用了一些私人關係，目的在於確保醫改協調小組的決策者們能夠注意到他們的意見，並儘快審閲。
醫藥領域有組織利益團體更大規模的“上書”活動，則是出現在2008年底《意見（徵求意見稿）》公開徵求羣眾意見的階段。一系列有組織“上書”活動之所以集中出現在這一階段，有兩個最直接的原因：
第一，改革方案《意見（徵求意見稿）》明顯忽略了某一方面的利益，激起了企業界的強烈反彈。2008年11月，中國醫藥商業協會組織全國33家醫藥協會聯合“上書”，這一事件的背景很有代表性。
當時剛剛公佈的《意見（徵求意見稿）》中的一些規定，明顯忽略了全國30多萬家零售藥店的利益，給這些藥店的生存和市場地位造成了嚴重的影響。由於它們所反映的問題潛在影響很大，涉及的人羣也很廣，“上書”引起了最高決策者的注意。
最後由國務院主管副總理李克強專門簽署了意見，安排各相關部委儘快組織人力，當面傾聽企業與行業協會的意見，並採納了其中合理的要求。根據對該協會負責人的訪談我們得知，由於國務院領導的介入和指示，各主管部門對於這次見面表現十分積極，對行業協會提出的正當訴求給予了充分考慮，並在多個方面吸納了它們的意見。
第二，企業界及行業協會利用決策者向全民徵求意見的機會，就改革的總方案反映了它們的意見和建議。比如中國醫藥企業管理協會，通過系統地徵求來自企業和行業內部的意見，制定了一份專門針對《意見（徵求意見稿）》的《十四條建議》，最後分別遞交當時新成立的醫改領導小組及國務院主管副總理。接受本研究訪談的一位該協會的負責人認為，它們的這些意見在醫改方案的最終稿中有九條得到了直接反映，四條得到了間接反映。
另外在《意見（徵求意見稿）》出台後，來自全國近30個省、市、自治區的170名公立醫院院長也通過聯名方式簽署了一份《中國醫院院長醫改建議書》，向決策者表達了他們的羣體訴求。最後該建議書被成功提交給醫改領導小組。
雖然這些組織都通過“上書”的形式向最高決策者反映意見，但是背後的渠道卻各不相同。有些行業協會通過最簡單的公對公郵寄的方式獲得決策層的回應；也有些組織藉助私人關係，將自己的建議轉交到最高領導者的案頭；更多的組織則是公私渠道並用，在通過正常渠道提交建議的同時，為了使自己的“上書”能夠在決策者那裏獲得更快或更有效的反饋，不吝通過一些私人關係提高這些建議被採納的可能性。
通過“兩會”代表委員向決策部門施壓
在新醫改政策制定過程中，醫藥流通和生產領域的企業及行業協會還積極動員包括全國人民代表大會和中國人民政治協商會議的“兩會”代表委員在內的體制內力量，幫助它們間接向決策者提交建議並相應施加壓力。截止到2009年醫改方案出台之前，全國共有43名醫藥界的全國人大代表，數十位全國政協委員。
這些醫藥界的“兩會”代表委員與醫藥企業和行會組織之間有着千絲萬縷的聯繫。從訪談中我們瞭解到，中國醫藥企業管理協會等行業組織自2008年2—3月的“兩會”期間就開始接觸“兩會”代表委員，尋求他們的幫助。2008年10月，《意見（徵求意見稿）》公開徵求意見，這些行業組織迅速聯合一些研究機構的政策專家，共同邀請了40餘名參加過全國“兩會”的醫藥界代表委員在北京召開座談會，共同商討醫藥行業對新醫改政策的意見。
中國醫藥企業管理協會《十四條建議》形成以後，又於2009年3月8日邀請了當時正在北京參加“兩會”的代表委員，在北京國賓酒店組織了一次大型的見面會，43名醫藥界的全國人大代表中有37人出席了這次會議。
現在，醫藥界的全國人大代表、政協委員的座談會已經制度化，由幾十家醫藥界行業協會組織，邀請多達60餘位“兩會”代表出席，同時邀請相關部委辦的官員參加。
在行業協會組織人員的協助下，最後形成了極有針對性的一系列建議稿，由不同的代表、以不同的身份遞交給全國人大及全國政協會議。這些建議經過全國人大的法定程序，按建議內容分別送交各相關政府主管部門，根據法律，後者必須對這些建議作出回應。本研究對衞生部一位曾親身參與醫改政策制定的官員的訪談印證了這一事件，站在決策者的角度，他們認為當時這些議案給他們帶來了很大壓力，在政策修訂的階段不得不對此作出一些回應。最終，來自醫藥界“兩會”代表委員的這些建議，不少被國務院醫改協調小組採納，成為最終政策文件的一部分。
通過全國工商聯向決策部門反映意見
在影響醫改政策制定的有組織利益團體隊伍中，還有一支力量不太容易引起人們的注意，但它們同樣行動起來嘗試影響政策制定，這就是中國的民營醫院羣體，包括私營，中外合資、合作以及股份制等多種形式的非公立醫院。
在中國新醫改啓動之前，民營醫院的數量大概有1500家左右，約佔全國醫院總量的10%。由於它們數量少，因而與公立醫院相比，它們在醫改政策制定過程中的影響力也相對較小。在結構分佈方面，中國的民營醫院大小不均，且比較分散，這也使得整個行業內部利益整合的機制相對缺乏，能力相對較弱。
在這種情況下，民營醫院羣體中那些發展勢頭較好、知名度較高、擁有較強經濟實力的醫院，主動擔負起了向決策層反映本羣體訴求的任務。由於醫改的多個方面將牽涉到民營醫院和民間資本的發展，因此它們也在通過全國工商聯或一些特殊的渠道向決策層反映意見。
2007年“兩會”期間，全國工商聯提交了《關於建議將有條件的民營醫院納入基本醫療保障體系的提案》，建議政府或對有條件的民營醫療機構加以改進和提高，或吸收有特色的民營醫療機構，將其辦成可以由政府買單的民營醫療機構。
2008年10月《意見（徵求意見稿）》出台後，一些民營醫院的代表又找到了全國工商聯，成功説服了後者，由全國工商聯出面向中央提交建議，表達民營醫院對醫改的政策訴求。這份建議提出，新醫改的政策制定必須在關鍵性的政策環節給出明晰的政策安排，其中最重要的是要真正實現“管辦分開”，形成多種所有制並存、公平有序競爭的醫療服務格局，合理引導民間醫療服務市場投資。