鄧鉑鋆 ：三中全會帶給急診女超人的好消息

還記得“急診女超人”於鶯嗎？今年6月初，這位深受網友喜愛的“女超人”，突然在微博上宣佈辭職，要去“追求自由執業之夢想”。不過那個時候，這句話喊出來多少有些“高大上”的感覺，因為在中國，想當自由執業醫師並沒有那麼容易，首先要突破的就是醫生的“自由執業權”問題。

不過，最新公佈的三中全會《決定》指出：“允許醫師多點執業”，倒有可能讓於鶯夢想成真。那麼，為什麼“醫師多點執業”這樣“知易行難”，以至於列入了《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》這一統領我國社會經濟改革發展的總路線圖？

要回答這個問題，還需從目前我國醫師執業管理的形成説起。

“單位人”的執業醫師和灰色地帶

一個人如果想行醫，必須要取得醫師資格。按照我國1999年施行的《中華人民共和國執業醫師法》規定，如果想成為一名醫生，自然是要獲得相應的專業學歷認證。之後，醫科畢業生必須受僱於一家醫療機構，在執業醫師的指導下，部分行使醫師的職責，經年逐步以醫院為執業註冊地點，取得助理執業醫師、執業醫師的報考資格，通過考試，成為在固定註冊地點行醫的執業醫師，獲得行醫資格。

這一管理體制早在建國初期就已經形成，當時由於社會管理水平不足，無法構建全國聯網的數據共享系統，在客觀上需要將管理對象約束在一個較小規模的“單位”之內。

建國前幾十年的人才培養，像當年的經濟制度一樣，都是在高度計劃下進行的。國家為學生提供免費的教育，畢業生則是教育體系的“產品”，由國家分配到社會的各個組成單位。

大專院校畢業生分配製度和“幹部身份”的人事制度，天然地將醫科生賦予了“公家人”的身份。

醫師執業管理都圍繞這些前提進行，這就造成了醫生要想執業，首先得讓自己成為某家醫院的人。整個執業生涯，他在執業管理體系中的身份都不是“某某醫生”，而是“某醫院的某某醫生”。法律規定他只能在“某醫院”行醫；如果他在工作中出現了過失，法律也要求受害人須與“某醫院”對話。

自上世紀90年代，執業醫師法規逐漸成形，這個生在社會轉型期的制度從一開始就顯現出了它的生不逢時。按照這個規定，執業地點以外的行醫活動都是非法行醫，比如醫生出差，在火車上救治急症患者造成糾紛，法官審判時欠考慮，將責任歸為醫生。

之後十幾年，執業醫師法規年考的卷子上都會有這樣一道選擇題，告訴他們見義勇為不會吃虧。一個救死扶傷的行業，見義勇為還要用這種方式灌輸，想想真是可悲。

上世紀90年代，一位事業理想未盡的老專家，退休後拉起隊伍，成立了一家醫院，自任院長，發揮餘熱。結果屁股下的凳子還沒坐熱，區衞生局上門執法：“老師對不起，您老的執業地點還在原單位呢，學生只好公事公辦”。

衞生部直屬院校卸任校長非法行醫是個天大的笑話，與之相比，被區衞生局查辦倒真是算不上什麼。然而，執業管理體系並沒有阻擋基層醫療機構渴求高層級醫療專家的腳步。

除了正規的會診、援邊、扶貧、教學與技術交流的合法途徑，各種遊離在法規界外的偷跑應運而生。雖然這種偷跑有時會假借會診、教學與技術交流的名義，但它們最常見的名稱是“走穴”，經常與涉及醫療行業腐敗的負面報道聯繫在一起。

但在龐大的需求與不均衡分佈的醫療資源面前，“走穴”不失為一種對醫療不公的救濟手段。可是，這一處在灰色地帶的救濟手段，既有損於醫務人員的尊嚴，也不利於政府監管和維護患者權益。

“走穴”的醫生作為既得利益者，也對這筆外財愛恨交加。因為一開始就是不合法的，“走穴”醫生在糾紛發生之後被患者告了，即使沒有醫療過失，也要受到處分，醫生的權益就像買農民宅基地的城市居民，完全沒有保證。

好在中國的老百姓都很善良，病看好了，皆大歡喜，所以多數醫生“走穴”沒惹來麻煩。除非是針對有實力指名某位醫生，做事又在場面上的大户人家，請醫生“走穴”的基層醫院為了保護醫生，經常對患者隱瞞“走穴”醫生的身份，只是籠統的説請了“大醫院的專家”，並刻意減少醫患之間接觸的機會。

“開飛刀”的外科醫生在進入手術室之前，甚至從來沒見過患者，但這同時也提升了“走穴”行醫的醫療風險。

多點執業的難關

市場經濟改革，追求的就是要素在各行業、各地之間的自由流動。這廂有資源，那廂有渴求，那麼何不打破藩籬？在各方面的強烈呼聲下，“醫師多點執業”近年來開始在各地試點，但效果卻不如預期的理想。

  2013年7月，身處我國改革開放前沿的深圳市甚至將上報廣東省衞生廳的《深圳市醫師多點自由執業實施細則》撤回，理由是公立醫院醫生去私立醫院任職，違反了公職人員不得經商和從事“第二職業”的規定，這讓“多點執業”面臨大量的管理問題。

在世界各國，參公管理的公立醫院醫務人員，都有禁止去私立醫院兼職的規定。

現行體制下，公立醫院的醫務人員都是由公立機構培養成才，在公立醫療體系內 “多點執業”，尚能讓管理者有“肉爛在鍋裏”的安慰；吃公家飯吃得長了本事，就去私立醫院兼職，體制內外的好處都佔着，確實讓人不太好接受。

未來，這一尷尬將因為公立醫院取消行政級別和事業單位改革發生改變，但徹底解決仍需自由執業取代現行醫師執業制度。

此外，“多點執業”還牽扯到了不可言傳的職場規則。固定執業地點造成的醫務人員低流動性，已經讓醫院習慣將自己羽翼下成長起來的醫生視作私產。自己的職工，每一分力都應該用在自家田裏。支援兄弟單位也就罷了，去私立醫院，走私病人、公家挖牆角的嫌疑自然是瓜田李下。

很多打算把現單位當作“沙家浜”長駐的醫生因此產生顧慮，寧可繼續背地“走穴”，也要回避光明正大的“多點執業”，以免給東家留下不好的印象，影響以後發展。

從醫院的角度看，“多點執業”將增加醫務人員考勤、績效評估、社保繳納工作的操作難度，一但出現責任糾紛難以確定責任主體；醫生“滿天飛”，也會帶來影響患者接受治療的連續性的擔憂。諸多技術難題，都降低了“多點執業”的魅力，使得一些推動“多點執業”試點的地區，並沒有收到預想的效果。

更何況，醫務人員在私立醫院兼職，薪酬待遇按市場經濟運作，醫生就獲得了部分勞動定價權。開了這個口子，目前看一次專家門診收幾塊錢的定價標準將愈發顯得不合理，這會導致醫療服務定價雙軌制產生的矛盾表象化。

此外，我國目前落後的醫療技術也影響到了“多點執業”的落實。“多點執業”，醫生很難保證時刻在病人身邊，而一些醫院則明令禁止醫生只聽電話説明病情、不見病人的“電話會診”。 但是擁有高科技手段幫助美國醫生，能夠在自家卧室裏同時為相距若干公里的幾個診所值夜班。

儘管國內最新應用的擁有自主知識產權的遠程醫療技術，可以讓醫生在心臟病人發病之初、自身還沒有察覺的時候，就能利用監控系統的自動提示，電話建議病人服藥自救，但是類似的技術尚未普遍用於在院患者。

同樣需要通過社會化解決的，是醫生們的執業風險問題。當醫生是“單位人”的時候，面臨醫療糾紛全部由醫院包攬。目前普遍的大額醫療糾紛賠款，並非是“告大夫”，而是“告醫院”得來的。

當醫生在多個地點執業的時候，單家醫院顯然不能充當他全部執業活動的保護傘。責任歸屬如何確定？合理的方案是設立有關的商業保險險種，但涉及到這一險種的高度專業性和高風險，實施起來難度很大。

在因為醫療資源分佈不均而起的“走穴”之風難以遏制，但合法“走穴”的“多點執業”又難以落地的情況下，醫療界內部也在為尋求解決之道做出自己的努力。一些人才優勢突出的大醫院，利用“醫聯體”和“衞生強基”等官方動員，與政府部門簽訂合作辦醫協議。

在不改變基層醫療機的行政隸屬關係、人事關係等敏感事項的提前下，藉着“醫聯體”和“衞生強基”的話語，由大醫院向基層醫院輸出品牌、注資、持股，提供管理經驗甚至是管理團隊；派駐專家輪班，開展技術合作，組織基層醫院職工培訓進修，使基層醫療機構的水準迅速提升。

政府部門實惠的升級了管轄的醫療資源，併為大醫院的專家們背書：“他們是來支援基層的，不是非法行醫”，保證這種“多點執業”實踐的合法性。大醫院則藉此在從春秋走向戰國的醫療行業變革中掌握了更多的封地。這種大小醫院之間共同協商，有組織、有紀律的“走穴”，作為“多點執業”實踐的一部分，對現行規則觸動最小，雖然顯得偷懶，但也算得上一種機智的改革智慧。

“小護士”短板

其他阻撓“多點執業”制度實現的短板則來自醫療體系的內部，首當其衝的問題是醫生們執業過程中並肩作戰的親密夥伴——護士。醫生廣泛的多點執業和彈性的工作時間，必然造成醫生不可能時刻都在住院病人的附近。護士在醫療活動中的作用過“小”，醫療行為過於依賴醫生，醫生就無法走出病房，更何談“多點執業”？

  在一些通過醫師自由執業實現“多點執業”的國家，護士擁有一定的處方權，可以替代醫師下醫囑，自作主張處理病人的一些常見問題。在我國，護理人員的業務水平參差不齊。一家醫院的護士，在學歷上可能既有海歸博士後，也有近年畢業的中專生。護理隊伍素質的提高，是一個漫長的過程。更何況這樣的護士該如何培養，還存在許多技術上和法律制度上的屏障。

而且，由於我國護理隊伍的普遍缺編，護工、護理員隊伍的建設缺位，導致一線護理人員面臨極高的勞動強度，這造成經驗最為豐富的老護士，難以承受一線的勞動強度。

勞動強度過大，讓大量有經驗的高年資護士，對護理工作望而生畏，因此傾向於轉崗到行政、後勤等醫療輔助崗位。即便在一線，也因為體力不濟，做一些像門診分診叫號、在護士站負責接聽電話之類和病人保持一定距離的工作。老資格護士的離開，大大影響了護理隊伍實力的積澱與成長，使得“小護士短板”難以補齊。

同樣的，儘管有關部門採取了措施，但醫生的時間還是未能完全“還給病人”，這使得醫務人員疲於應對日常瑣碎，能夠用於“多點執業”的精力大打折扣。

這裏僅以廣大低年資醫生痛恨的病歷書寫為例。美國醫院病歷大量採用印刷好的表格，醫生只需在不同的選項上打勾，就能記錄下病人的情況，不必把時間放在敲擊電腦鍵盤。

而在中國，每個病人的病歷首程都要寫一通“神志清意識可心肺肝脾未捫及皮膚完整無黃染黏膜完好無紅腫雙乳對稱等等”，隔幾天一遍病志重複重複再重複。

一些美國醫生，查房時口述錄音，往電腦裏錄入醫囑和寫病歷由秘書負責；此類旨在解放醫務人員勞動力的非醫療人員，使得美國一些醫院的人員規模十倍於中國的同等規模醫院。

但是，這些人員並不是冗員，他們的存在確保了醫療體系在從瑣事中解放出來的醫務人員主導下高效率的運轉。我們國家的醫療體系，恰恰正是缺少細化分工，缺少對臨牀一線的支持人員分擔醫務人員在醫療之外的工作。

因此，放開醫師多點執業看似簡單，實則牽一髮而動全身。它的實行，是對原有制度和社會規則的衝擊。

在當前的社會環境下，如何在保證現有醫療活動不受影響的前提下，讓醫生走出單位，由單位人轉變為社會人，最終走向自由執業，這種轉變，要依靠制度、法律、技術的完善，更要依靠改革的勇氣。它的成功與否，將決定深化醫療體制改革是否會向着改革深水區，真正開啓攻艱的序幕。