大病保險兩年後覆蓋全民 報銷比例不低於50%

本月起，吉林省新農合大病保險正式開始報銷，江蘇、安徽啓動新農合大病保險試點。7月21日，記者從權威渠道獲悉：自去年8月城鄉居民大病保險指 導意見頒佈以來，超過23個省份的實施辦法落地，青海、山東等省份已經實現全省運行。大病患者的報銷比例基本能達到60%以上，甚至高達80%，受益人數 超過9萬人次。按照各地實施辦法安排，預計2015年有望實現全民基本覆蓋。

大病患者減負了嗎？

報銷比例不低於50%，費用越高報得越多

城鄉居民大病保險致力於減輕大病患者負擔，對基本醫保報銷後的合規自付費用，進行再次不低於50%的報銷，不讓患者因病致貧。參保(合)人不需要額外繳費，費用越高報得越多。

這是一項惠民的政策。中國社會科學院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞認為：“新農合、城鎮居民醫保實際報銷比例約為50%，也就是説，看了 病以後，你只能報銷一半。一旦得了大病，自付部分絕對數額較大，一般人難以承受。通過保險公司經辦大病的補充保險，在剩下的50%中再報50%，使整體的 報銷比例達到70%左右。”

截至記者發稿，超過23個省份出台了實施細則，人均籌資水平在20元以上，均明確要求實際報銷比例不低於50%。按此推算，大病患者實際報銷比例將明顯提高。

對比各地實施辦法發現，各地的人均籌資水平、保障對象、報銷目錄、報銷辦法均不一樣，起付線、封頂線設置要求也不一。比如青海的大病保險面向參 保(合)的城鄉居民，而山東是面向新農合參合人；江蘇試點地區人均籌資17.5元，起付線最低的為6000元，最高為17000元，山東新農合大病保險年 度封頂線為20萬元。這些差異造成各地實際報銷比例差距較大。總體來看，大病患者的負擔將比實施前明顯減輕。

大病保險何時能全民覆蓋，讓全國大病患者都能從中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推開實施，預計兩年後將基本實現大病保險全民覆蓋。

世界銀行高級衞生經濟專家張碩説：“疾病造成的災難性支出，具有公共產品的性質，應由社會保險來承擔。國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點，即參保人看病的自付 費用到達一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。我國現有的基本醫保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡 辦法。”

參保人權益怎麼保障？

由保險公司承辦，服務能力須提高

根據制度安排，城鄉居民大病保險由商業保險公司承辦。從各地實施辦法來看，均明確由商業保險公司承辦，青海、山東、重慶等省份通過公開招標在全 省確定一至兩家及以上保險公司，明確分區域承辦，發揮了市場的競爭性作用。其他省份大多以試點地區為單位進行招標。商業保險公司當年盈利率基本要求控制在 籌資總額的3%至5%之間。

很多人對商業保險公司的服務有所感受，比如投保容易理賠難。那麼保險公司能不能保護參保(合)人的合法權益？

南開大學經濟學院教授、衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，當前國內保險行業內，實力強、管理過硬的大公司確實太少。如要承辦大病保 險，監管部門對其資質、准入門檻等應有比較高的要求，以防止惡性競爭。同時，還應明確基金的補充機制，從而使保險公司的運行不因為難以持續經營而中途退出。

唐鈞提出應通過監管、合同約定，使大病患者的報銷便利、快捷。同時，為避免一家公司形成壟斷，應引入市場機制，使每一個患者可以有選擇的餘地。

今年3月，保監會發布專項監管辦法，明確保險公司承辦大病保險的門檻、資質等，比如須在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上；除了專業的 健康險公司，險企的註冊資本不低於人民幣20億元或近3年內淨資產均不低於人民幣50億元；同時，對保險公司的合規經營、專項管理、精算技術、服務網絡等 方面做出了明確的規定，對退出情形也做出了規定。4月，公佈了34傢俱有經營資質的保險公司名單。

保險基金僅夠用3年？

當前結餘仍夠用，需建立穩定的籌資渠道

有人判斷，現有的大病醫保基金，如果沒有額外投入，只靠當前新農合、居民醫保的經營結餘，僅夠用3年。在老齡化加快、醫療需求旺盛、醫學技術日新月異的今天，這種較高額度的保障形式，會不會存在透支的風險？

朱銘來認為，經過有關部門的初步匡算，按照當前的基金結餘水平，應該是可以承擔的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區之間差異較大，新農合、居民醫保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開闢新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。

朱銘來曾經測算過大病保險基金的運行風險，結果發現，在保持當前經濟增長、基本醫保基金籌資穩定的情況下，結合各地大病封頂線比基本醫保有所提升，但報銷範圍仍控制在基本醫保報銷目錄內的現實，當前基金結餘雖然夠用，但面臨長期風險。

他建議，細化災難性支出的標準，將人羣按收入進行分檔，設置不同起付線、賠付率等，實行差異化管理，使那些真正弱勢人羣得到更有效的保障。同 時，提高統籌層次，更好地發揮大數法則的作用。另外，建議保險公司每年出具一份疾病風險分析報告，以確定合理的臨牀路徑和支出，控制過度醫療費用的惡性增 長。

唐鈞説：“各地的醫療保險或者合作醫療收入的情況不一樣，使用的情況不一樣，結餘的情況也不一樣，可能會出現差距。因此，應該在實施一定的時間後，根據積累的經驗採取辦法調整。”

華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐還擔心公立醫院的改革沒完全到位，仍然存在的公立醫院“以藥補醫”會“補”出很多不應該有的花費。“這會反過來影響資金的使用效率。”她建議加快公立醫院改革，控制不合理支出。