寧夏打擊基本醫療保險違規行為 最高罰五倍

重複收費、分解住院規避醫保控費、利用虛假髮票騙取醫療保障待遇……在寧夏回族自治區,近年來出現了一些通過尋求醫保制度中的漏洞,為單位或者個人牟利的行為。

日前,寧夏出台了《基本醫療保險服務監督辦法(草案)》(以下簡稱《監督辦法》),對防範這些影響醫保基金安全的行為,給出操作性較強的解決辦法。

信息化監控,一年追回醫保基金118萬元

離休幹部王某某病故後,其家屬攜帶王某某生前半年在異地3次住院總計34萬餘元的費用單據到寧夏相關部門報銷費用。工作人員因金額巨大且部分票據難辨真偽暫緩了費用報銷。後經實地查證,34萬餘元醫療費用中,1次住院的18萬元醫療費用屬實,可在政策範圍內報銷;另外2次16萬元醫療費用發票是假髮票。

寧夏社會保險事業管理局局長孫曉軍表示,目前基本醫療保險領域,違規現象比較突出。部分醫療服務機構、零售藥店、參保人員以及醫療保險經辦機構不能嚴格執行國家和自治區基本醫療保險政策規定,存在過度醫療、冒名就醫、刷醫保卡購物,或者相互串通,採取偽造就醫證明材料等手段騙取醫療保險基金支出等行為。然而,“《社會保險法》對違反基本醫療保險規定的行為應當承擔的法律責任規定得較為原則,不夠細化。”孫曉軍説。

在孫曉軍看來,傳統的人工查賬、現場取證等方式已經不能適應保障基本醫療保險基金安全的要求,需要採用網絡監控技術對基本醫療保險服務機構的服務行為、參保人員的就醫購藥和醫務人員費用結算情況進行即時監督。

2012年,寧夏成立醫保監控中心,利用數字化手段對參保人員、協議醫療機構、協議零售藥店、醫師等執業人員的就醫診療行為進行監控。在銀川、石嘴山、吳忠、固原、中衞五個地級市同步組建醫保監控機構。

信息化監控實施一年來,寧夏查處了分解住院、不合理用藥和檢查等一批違反醫保政策規定的行為,共追回醫保基金118萬元。“在監控工作開展過程中,區市兩級醫保監控機構不得不面對執法主體地位和職責權限不夠清晰,違法違規行為查處缺乏執行規範和依據的不利境地。”孫曉軍説,這是寧夏出台《監督辦法》的原因。

參保人員騙取醫保待遇,可能被追究刑事責任

寧夏的《監督辦法》有不少創新。

首先,通過社會保險行政部門的委託,賦予醫保監控機構行政執法權,明確其主體地位和相關主管部門的職責。其次,對“騙取”做出解釋,列舉了醫療機構、零售藥店等騙取醫保基金支出的十一種具體行為、參保人員騙取醫療保險待遇的三種具體行為,將《社會保險法》的原則性規定具體化,增強了操作性。

另外,還明確了用人單位不得為參保人員出具虛假就醫證明、幫助參保人員騙取醫療保險待遇的禁止性規定,將監督範圍擴展至用人單位。

以《社會保險法》為立法依據,《監督辦法》將騙保行為及與騙取金額二倍以上五倍以下的罰款直接關聯,增加了中止履行醫療保險服務協議的相關規定,細化了責任追究。

寧夏醫保監控中心主任吳蘭介紹説,《監督辦法》實施後,重複收費行為,除要求醫療機構退回醫保基金外,醫保監控機構還可根據違規性質、情節、金額等,提出二倍以上五倍以下的行政罰款、中止履行三個月以上六個月以下醫療服務協議的處理處罰意見,增強了處理處罰的威懾力。騙取醫保待遇的行為,參保人員的醫療費用除不予報銷外,還可能面臨嚴厲的行政制裁,並且有可能被追究刑事責任。

人均定額付費是醫保控費的基本方式,按規定高於定額一定比例內的醫療費用醫院負擔70%,高於定額一定比例以上的醫療費用全部由醫院負擔。但是,有部分醫療機構通過分解住院,人為提高住院次數,降低人均住院費用,規避人均定額付費的控費措施。“就分解住院行為而言,除要求醫療機構退回基金和強化自律外,還可以通過行政處罰等進行強有力的外部規範和制約。”吳蘭説。

吳蘭告訴記者,今後寧夏還將陸續制定出台配套制度和措施,進一步細化和規範醫保監控機構的行政裁量權,同時制定出台定點醫療機構醫師誠信管理辦法,細化醫師等執業人員診療行為的監管和誠信考核約束。

“《監督辦法》實施後,違規違法行為和法律責任的明確可以為監控機構切實履行監控職責提供合法依據和執行規範,不僅利於老百姓救命錢的嚴格監管,更有利於維護醫保基金安全。”寧夏人社廳廳長馮志強表示。