險企審慎“涉水”大病醫保 忙乎一年只賺吆喝

北京8月1日訊 日前,中國首屆社會醫療保障論壇在北京舉行,大病醫保政策自去年8月份推出以來至今已有近一年的時間,截至今年6月底,已有9家保險公司在全國21個省的84個地區開展城鄉居民大病醫保,覆蓋的人數超過2億人。未來大病醫保覆蓋的人數可能超過10億人。看上去喜人的數據,探究之下卻並不樂觀。

據媒體報道,在已經開展大病保險的地區,多數險企在方案設計上僅將保障範圍設定為基本醫保目錄內的病種和費用,險企謹慎心態盡顯。據悉,因利潤較低,參與大病醫保試點的保險公司均是大型公司,小公司則很少加入。

新政可持續性低 價格問題致多地流標

據每日經濟新聞報道,在具體的經濟保障標準上,患者以年度計的高額醫療費用,超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準,具體金額由地方政府確定。在推進的過程中,由於在制度設計上不能像職工醫保或新農合一樣通用標準模式制度,因而出現了諸如照搬式設定地方的大病償付起付線、或將無限風險轉嫁給商保機構、或將醫保基金通過大病保障方案轉變成保險經辦業務費用等情況,既不科學客觀,又不可持續。中國社科院的一項有關測算得出初步結論稱,城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字,也就是説,二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡。

另有媒體報道稱,在近兩個月開展招標的浙江湖州、貴州畢節等地區,由於商業保險公司放棄項目中標資格、實質響應的投標人數不足,這些地方不得不啓動二次招標。業內人士認為,流標主要源於市場競爭比較大。昨日,監管層某權威人士透漏,流標的主要原因是政府與險企價格談不妥。

此外,大病醫保的籌資問題也惹人擔憂。大病保險的範圍涵蓋包括職工醫保在內所有參保人員,只保障城鄉居民或農民而不顧職工醫保的做法,會產生保障待遇上職工醫保與居民醫保的“倒掛”現象,造成政府財政壓力過大。在實踐中,現行的籌資渠道是以“小額”醫保基金為“支點”,通過政策的“槓桿”作用撬動“因病致貧”難題,基於兩年來基金補償率均超過84%的比例,建議根據地方經濟發展水平,本着合理分擔的原則,因地制宜考慮由個人、財政、基金或其他途徑籌集,如果只硬性規定只由醫保基金籌集,基金壓力過大,籌資的可持續性可想而知。

政策疑是“雷聲大,雨點小” 新華保險:履行險企社會責任

據悉,廣州市人社局日前在廣州市人力資源和社會保障局召開的通氣會上表示,實施大病醫保的三個條件,廣州目前一個條件都不具備,要真正實現大病醫保預計要到2015年。把實現的時間一下推到了兩年之後。

根據廣東省政府辦公廳出台的《廣東省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》,這三個條件分別是:一是已實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度;二是已按照統一的政策標準、繳費和待遇、基金收支、服務管理開展城鄉居民醫保市級統籌;三是城鄉居民醫保運行狀況良好,具備健全完善的管理體系。

大病醫保的落實除去政策支持外,更離不開險企的推進。在參與大病醫保承保的保險公司中,中國經濟網記者採訪了新華人壽保險股份有限公司大病醫保項目總協調人安民。提及險企推進大病醫保進程時,他表示,大病醫保在推進的過程中非常順利,沒有遇到過什麼阻力。

談到盈利的問題,他表示,新華保險本身是非常注重公益性的企業,保險公司有着不可推卸的社會責任。同時,參與大病醫保也可以實現與社會保障體系的對接,會積累相關的經驗。

新政落地一年,專家褒貶不一

如今,“大病醫保”政策落地已有近一年的時間,成果與不足並存,對此,專家們有着不同的觀點和看法。

據云南網報道,在昨日舉行的中國首屆社會醫療保障論壇中,中歐商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南表示,人口當中具有特大疾病風險的人非常少,但是他們佔用的醫療費用資源卻非常巨大。在開展"大病醫保"的同時應注意疾病預防以及健康管理,儘量使小病能夠及時解決,而不是把大量的資源都延遲到最後。

對此,國家衞計委副部級法制司副司長陳寧姍有着不同的觀點。她認為,衞生工作中“預防為主”很重要的一點是怎麼讓醫務人員,讓醫療機構主動地去提供預防性的服務,保險可以在這方面發揮重要的作用。因為支付方式有差異,對醫生和醫療機構行為的影響是不一樣的。

保監會孫東雅在昨日的會議室表示,大病醫保是對保險行業是巨大的挑戰。第一,大病保險不同於商業健康險,在大病保險制度的運行過程中,涉及的主體很多,服務鏈條很長;第二,與商業健康保險不同,前者有核保程序,在一定程度上規避了經營風險,但是大病保險沒有這一環節,不管投保人是否有既往病史,都要納入保障範圍,所以這種風險管控和產品設計也對保險業的經營提出了很高的要求。此外,巨大的服務對象也對保險業提出了挑戰。(記者 韋偉)