專家談中美醫改差異:美國難在方案制定中國難在執行

美國的醫改方案把各項要求都寫得清清楚楚，要動誰的奶酪一目瞭然，因此會很難通過。而中國的方案則寫得比較抽象，大家一時看不出來誰會受損誰會得利，因此比較容易通過，至於在執行過程中會出現哪些問題，則是摸着石頭過河。

蔡江南

最近，飽受爭議的美國奧巴馬醫改法案再次陷入窘境。作為奧巴馬醫改法案的一項重要舉措，“奧巴馬醫改”醫保網站自今年10月推出以來，一直因網站服務器和軟件平台故障頻頻造成登錄困難。12月1日，經過一個多月的修復，重新上線，但還是不能完成奧巴馬政府所賦予它的所有任務。

美國醫改整整搞了一個世紀。雖然早在1907年老羅斯福總統就提出希望實現全民醫保，可是直到奧巴馬政府才邁出關鍵一步。

中國從2009年提出新醫改至今，基本醫療保險已覆蓋了超過95%的人羣，可以説，中國只用了三四年的時間，就解決了美國100多年都沒有解決的問題，但要徹底解決“看病難、看病貴”問題，也殊為不易。

為什麼醫改是一個世界性難題，就是因為醫改會牽涉所有人的利益。美國的醫改之所以改了一個世紀之久，是因為在不同的歷史階段有不同的利益集團在阻撓。筆者認為，對於中國來説，目前在醫改進程中最大的利益集團是政府的衞生部門和公立三甲醫院。

我們的三甲醫院既享有了計劃經濟下行政管理的好處，也享有了市場體制下賺錢的好處，所以它們肯定不希望目前的格局做出重大改變。至於衞生部門的態度，我們從2009年提出的醫院管辦分離方案中就可以很明顯地看到。從最初的“衞生行政部門不干預醫院的具體管理事務”，到後來的“把分散在其他部門的醫院管理職能集中起來”，管辦分離就是在衞生行政部門內再設一個部門，把醫院分在那裏管理，以免肥水流了外人田。

對比中美醫改可以發現，美國醫改難在方案通過階段，而中國醫改在方案通過階段比較容易，難在執行過程。

筆者曾經在美國馬薩諸塞州衞生部工作過13年，參與過該州醫改方案的設計，當時設計出來的醫改方案有200~300頁紙的厚度，而奧巴馬醫改方案則將近3000頁。回到國內後，筆者也參與了復旦大學提供的中國醫改設計方案，當時佈置給我們的任務是起草一份一萬字以下的醫改方案。聽到這個字數要求時，筆者感到非常吃驚：就連一篇碩士論文都要求不少於3萬字，為什麼我們的醫改方案只要一萬字就可以寫下來？

美國的醫改方案由於走的是立法程序，所以在法律條文內對於很多名詞都要從定義開始。而中國的醫改方案只是一個幾頁紙的文件。比如，翻開中國的醫改方案可以發現，“公益性”這個詞的出現頻率很高。什麼叫公益性？怎麼才算公益性？到現在也沒有一個明確定義。

美國的醫改方案將人、財、物如何操作都定得很細，其中對人從哪裏來、預算是多少、掛靠在哪個部委之下等等，都有一個很詳細的規定，但是中國的醫改方案更像是一個號召性文件，缺少具體內容。

應該説任何事情都要從兩個方面來看，內容定得太具體也未必是好事。美國的醫改方案把各項要求都寫得清清楚楚，這樣一來，整個利益格局也很清晰，要動誰的奶酪也都一目瞭然，因此方案會很難被討論通過。而中國的方案則寫得比較抽象，大家一時看不出來誰會受損誰會得利，因此通過起來會比較容易，至於在執行過程中會出現哪些問題，就是摸着石頭過河，走一步看一步。

(作者系中歐國際工商學院衞生管理與政策中心主任；本刊記者劉硯青採訪整理)