山東城鄉居民醫保明年全面並軌 都享大病保險

從明年1月1日起，我省將對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度進行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。

省政府今天出台相關意見，對此作出了規定。相關意見提出，在省行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和我省規定的其他人員，可參加居民基本醫療保險。

居民基本醫療保險實行年繳費制度。各市統一確定個人繳費檔次，具備條件的可採取一檔繳費方式；暫不具備條件的可採取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過3檔，並逐步向1檔過渡。打破城鄉居民身份限制，允許居民自願選擇繳費檔次。

省、市、縣級財政要將居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，並確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫療保險最低籌資標準不低於400元，其中政府補助不低於320元；2015年，最低籌資標準不低於450元，其中政府補助不低於360元。根據當地經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況，適時調整政府補助和繳費標準。

我省將建立居民基本醫療保險基金，基金實行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，創造條件儘快向市級統收統支過渡。2015年全省基本實現市級統籌；到2017年年底，全部實現基金市級統收統支。

據悉，城鄉居民醫保將在2014年全面完成整合，省人社部門負責主管全省居民基本醫療保險工作。目標是實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度地惠及參保居民。

城鄉居民都將享有大病保險

根據《山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險制度的意見》，我省將建立居民基本醫療保險基金，基金實行市級統籌，由各市統收統支、統一管理。暫不具備基金統收統支條件的市，可先建立市級調劑金制度，創造條件儘快向市級統收統支過渡。2015年全省基本實現市級統籌；到2017年年底，全部實現基金市級統收統支。

醫保基金實現市級統籌，對城鄉居民有何好處？省發改委負責人介紹，市級統籌就是由各市統一按照個人繳費、政府補助等籌資方式，籌集居民基本醫療保險基金，統一籌資標準和政府補助。基金實行市級統籌後，基金安全性增加，城鄉差距逐步縮小，居民享受待遇更加公平。

【保障待遇】

支付限額須超居民可支配收入8倍

各市要綜合考慮當地經濟發展水平、醫療資源分佈狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，合理確定居民基本醫療保險基金不同繳費檔次的門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。要確保整合後居民基本醫療保險總體待遇不降低，並逐步建立動態調整機制。

各市政策範圍內住院費用基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距，差額不低於10%。政策範圍內住院費用基金平均支付比例不低於70%，門診費用基金支付比例不低於50%。

需要指出的是，這裏所説的住院和門診支付比例，是指統籌區域政策範圍內平均支付比例，與單人次醫療費用支付比例是兩個不同的概念。

採取多檔交費籌資的市，可實行居民醫療保險待遇水平與個人繳費掛鈎的辦法。鼓勵居民連續參保，對連續參保的，在醫療保險待遇上給予照顧。

【異地就醫】

醫保權益可隨居民流動轉移

參保居民由所在市實施就醫服務和管理。普通門診按規定就醫，住院逐步實行基層首診和雙向轉診制度；對未執行首診就醫管理規定的參保居民，各市可適當提高個人支付比例。引導參保居民到基層醫療衞生機構就醫，基本實現小病就醫在基層、大病就醫不出縣。

省人力資源社會保障部門要制定全省居民基本醫療保險關係轉移接續辦法。建立異地協管機制，參保居民在各市參保年限累計計算，實現保障權益隨參保居民流動轉移。推動省內異地就醫聯網結算，建立跨省異地就醫即時結算合作機制。探索建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換機制，實現不同保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。

增強居民基本醫療保險對醫療費用增長的約束作用，嚴格控制醫療費用不合理增長。推行按病種(病組)付費、按人頭付費、按牀日付費、總額預付等支付方式，完善醫療機構補償機制，引導醫療機構主動控制成本，規範診療行為。

【大病保險】

大病報銷比例不低於50%

從2012年初開始，我省已開始逐步推行新農合大病保險、二次報銷等，在很大程度上為避免農村患者“因病致貧、因病返貧”起到關鍵作用，但此前我省城鎮居民卻還不能享有這一政策。兩者並軌後，我省將開展補償高額醫療費用的大病保險工作，城鄉居民都將享有大病保險。

大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控制在居民基本醫療保險籌資標準的10%左右，並隨基金籌集標準和醫療費用變化情況適時調整。居民大病保險資金實行專賬管理、獨立核算。參保居民合規醫療費用大病保險資金實際支付比例不低於50%，原則上醫療費用越高支付比例越高。

進一步做好居民基本醫療保險與醫療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫療保險、醫療救助和定點醫療機構的信息共享機制。城鄉醫療救助對象在定點醫療機構看病就醫，實行居民基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務。

【基金管理】

統籌基金當年結餘率不超過15%

居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專户，實行收支兩條線管理。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。

實行調劑金制度的市，各縣(市、區)原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療滾存結餘基金和當期徵繳基金全部納入居民基本醫療保險市級統籌基金。各縣(市、區)滾存結餘基金實行市級管理，按規定用於彌補本縣(市、區)基金缺口。市級統籌基金調劑金比例不低於20%。

基金實現統收統支後，各縣(市、區)滾存結餘基金實行全市統一核算、統籌使用。統籌基金當年結餘率控制在15%以內，累計結餘一般不超過當年統籌基金的25%。

制定全省統一的信息系統建設標準和技術規範，建立跨市域的居民基本醫療保險數據交換中心，逐步建立以省級數據交換中心為主體的架構體系。根據要求，2014年9月底前，完成現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統軟、硬件資源的整合改造。(記者 張海峯 李劍橋)