埃博拉藥物ZMapp的開發因五角大樓機構而延遲 - 彭博社

攝影：卡羅爾·M·海史密斯這是在一場嚴峻且失控的災難中的小勝利。七月，肯特·布蘭特利和南希·賴特博爾，這兩位在利比里亞的美國醫療工作者，在治療數十名感染埃博拉病毒的人後，感染了埃博拉出血熱，該病的死亡率為50%至90%。他們被緊急送往一種名為ZMapp的實驗性埃博拉抗體雞尾酒，分別於8月2日和5日通過一架灣流III私人飛機飛回美國，並各自被隔離在一種稱為“航空醫學生物隔離系統”的特殊帳篷內。美國國務院和疾病控制與預防中心（CDC）協調了由位於喬治亞州的私人運輸公司鳳凰航空運營的航班。在亞特蘭大的埃默裏大學的特殊病房中接受護理，他們在一個月內康復，並隨後與奧巴馬總統會面。這似乎是白宮的一次勝利。

開發ZMapp的聖地亞哥公司Mapp生物製藥在某種程度上也是白宮的一個項目。它完全通過自2005年以來的聯邦撥款和合同獲得支持。這種抗體混合物尚未通過第一階段的人體臨牀試驗，但在這兩名美國人感染埃博拉後，食品和藥物管理局（FDA）批准了ZMapp的緊急使用。

現在還為時已晚，無法判斷ZMapp對美國人的生存是否至關重要。可用的劑量有限。Mapp在給這兩名美國人、一名西班牙牧師和兩名西非國家的醫生提供劑量後已經用完，儘管它拒絕透露具體數量。這引發了合理的問題：為什麼這種有前景的治療方法沒有更早進行人體臨牀試驗，為什麼手頭的劑量如此之少？

9月24日（彭博社）—— ZMapp是一種針對埃博拉的治療方法，利用人類抗體來產生對病毒的免疫力。這種治療已被給予一些埃博拉受害者，並被認為挽救了生命。但迄今為止，ZMapp尚未進行大規模臨牀試驗。彭博商業週刊的布倫丹·格里利解釋了政府官僚主義如何阻礙了ZMapp的開發和測試。視頻由：凱莉·巴茲比，大衞·嚴，斯蒂芬妮·戴維森製作。

自去年12月在幾內亞出現以來，埃博拉已傳播到五個西非國家，感染了5864人，其中2811人已死亡，根據世界衞生組織9月22日的報告。這個數字被廣泛認為是低估。疾病控制與預防中心（CDC）的最壞情況模型假設病例“顯著被低報”，比例為2.5。經過修正，CDC預測到9月30日，僅在利比里亞和塞拉利昂就會有21000個病例。

奧巴馬總統於9月16日在橢圓形辦公室會見肯特·布蘭特利及其妻子安伯照片由皮特·蘇扎/白宮提供

多種因素的匯聚使這次疫情成為迄今為止最大的埃博拉疫情。首先，西非從未見過埃博拉；之前的疫情主要出現在中非的剛果民主共和國。埃博拉的初始症狀——發熱、嘔吐、肌肉疼痛——也與該地區其他地方流行的疾病相似，並被誤認為是其他疾病，如瘧疾。

然後，當官員和國際工作人員全副武裝湧入村莊並帶走患者進行隔離時，一些家庭成員開始相信他們的親屬因在醫院發生的事情而死亡。他們避免接受醫療護理，並對醫生隱瞞旅行歷史。當地醫院的醫務人員感到害怕，辭去了工作。試圖建立隔離單位或追蹤感染者接觸者的救援工作者遭到憤怒村民的攻擊。由於這些國家缺乏資源、人員、醫療設備和對疾病的基本理解，埃博拉得以紮根並傳播。

當地醫生和急救人員以及無國界醫生等非政府組織都做出了許多令人欽佩和警惕的反應。到目前為止，外國政府已承諾提供聯合國所稱的抗擊疫情所需的9.88億美元中的約三分之一。9月16日，奧巴馬政府宣佈計劃派遣3000名軍人協助運輸和分發醫療設備和物資。美國人還將幫助建立治療中心並培訓該地區的醫療提供者。

彭博社商業週刊疾病控制與預防中心不會向公眾提供生育治療風險的全面信息綠色投資者在特朗普的總統任期中發現了一線希望忘掉工廠吧，美國小鎮想要Buc-ee’s加油站埃隆·馬斯克的首次高峯（和低谷）大量儲備的ZMapp是否能阻止埃博拉的傳播？沒有人能説。可以肯定的是，美國政府在將ZMapp的理念轉化為治療方面做得不好。圖蘭大學的微生物學教授羅伯特·加里表示，像ZMapp這樣的抗體雞尾酒的技術“已經存在幾十年了”。“老實説，考慮到緊急情況，政府本可以更快採取行動。”他比自己意識到的更正確。該治療在2010年底進入一個鮮為人知的五角大樓機構，彭博商業週刊瞭解到，ZMapp在那裏靜置了兩年，等待合同。 廣義而言，花錢進行生物防禦有兩種方式：購買手套或藥物。對任何攻擊的反應都需要公共衞生基礎設施，例如防止感染傳播的長袍、靴子、口罩和手套，醫生和護士的培訓，以及可以移動到疫情現場的野戰醫院。或者，可以用聯邦政府所稱的“醫療對策”來應對威脅，即預防感染的疫苗或恢復治療。

在1990年代，隨着對蘇聯生物和化學武器計劃的揭露以及1995年東京地鐵的沙林毒氣襲擊，美國將其防禦藥物製造交給了五角大樓。2001年後，五角大樓用於生物和化學防禦的預算從8.8億美元增加到11.2億美元。從那時起，其總預算的約三分之一，約39億美元，被指定用於一份“生物威脅代理”的名單。該名單是機密的，但根據美國政府問責辦公室2014年的分析，目前名單上有18種。埃博拉幾乎肯定在這份名單上，並且可能位於頂部。蘇聯曾有一個埃博拉項目，而在1993年，釋放沙林毒氣的教派奧姆真理教派派遣醫生前往現在的剛果民主共和國，試圖獲取埃博拉樣本，但未能成功。

安全理事會成員於9月18日在紐約聯合國總部參加關於埃博拉危機的會議攝影：香農·斯塔普爾頓/路透社

然後，由於2001年針對華盛頓國會大廈的炭疽攻擊是針對平民的，衞生與公眾服務部啓動了生化防禦的平行軌道。不久，衞生與公眾服務部開始保留自己的生物威脅名單。在接下來的兩年中，衞生與公眾服務部下屬的國家過敏和傳染病研究所（NIAID）的預算從20.4億美元躍升至37億美元。聯邦政府的兩個獨立部門，年預算總額達到50億美元，現在專注於同一組問題，但彼此之間溝通不暢。而且兩者都未能完成最需要的任務：生產藥物。

到2006年，白宮意識到了一種低效。NIAID的預算用於資助大學和商業實驗室的基礎研究，但該機構並沒有將其想法從實驗室轉移到臨牀試驗，並通過FDA的批准過程。五角大樓的項目也“從未獲得足夠的資金成為一家制藥公司，”羅伯特·卡德萊克説。作為一名顧問和公共衞生醫生，他在喬治·W·布什政府的生物防禦中擔任過多個高級職位，卡德萊克表示五角大樓“有足夠的資金用於研究和開發，但沒有用於許可的資金。”

“對於像埃博拉這樣的疾病，除了政府之外沒有明確的買家，”匹茲堡醫療中心健康安全中心的主任托馬斯·英格爾斯比説，他曾就生物安全問題向三屆白宮提供建議。他指出，通常情況下，市場潛力會“推動”藥物的發展。對於相對罕見的熱帶疾病，“你基本上必須在政府內部開始並完成這個過程，因為世界上沒有其他買家。”

聽立法者談論這件事，獲得FDA的治療就像是一部好萊塢電影的反轉。“我們將這個鬥爭稱為高級開發，”來自北卡羅來納州的共和黨參議員理查德·伯爾説，指的是將有前景的治療方法通過試驗和批准的挑戰。“我們稱這個領域為任何產品的‘死亡谷’。”卡德萊克幫助伯爾創建了一個機構來跨越死亡谷，即生物醫學高級研究和開發局（Barda）。與五角大樓不同，Barda作為一個民用機構，被授予了快速合同授權。它將把藥物從研究實驗室轉移到臨牀試驗並推進生產。

不幸的是，Barda 從一開始就資金不足。製藥公司通常花費大約十億美元將單一藥物從構想到 FDA 許可。“看看 Barda 的一億美元，”Kadlec 説，指的是該機構的年度預算。“當他們需要美元時，我們實際上是在用幾毛錢運作。”他表示，在布什政府的最後幾個月，他説服總統提議撥款九億美元。與華盛頓幾乎所有其他寵兒項目不同，這項提議沒有進入 2009 年的刺激法案。

2014 年 8 月，Mapp 生物製藥公司（實驗藥物 ZMapp 的製造商）位於聖地亞哥的總部攝影：Frank Duenzl via Newscom

大約在同一時間，Mapp 生物製藥公司正在尋找更多資金。該公司成立於 2003 年，擁有九名員工（截至 8 月 5 日）和沒有外部投資者。大約十年來，它採取了一種在很大程度上被拋棄的埃博拉病毒應對方法。Mapp 並沒有開發疫苗，而是開發單克隆抗體，這是一種可以在感染後作為治療引入體內的現成供應。該公司沒有回應評論請求。

Mapp 通過 NIAID 的撥款獲得資金，該機構只進行基礎研究。雖然 NIAID 繼續資助 Mapp 直到 2013 年，但撥款很小，通常每年約為 100 萬美元，足以維持運營，但不足以將 ZMapp 送入臨牀試驗。那時，Barda 專注於流感，沒有提供合同。該機構的發言人 Gretchen Michael 表示，“就埃博拉而言，直到今年 ZMapp 之前，沒有產品成熟到可以獲得 Barda 級別的資金。”因此，根據一位未獲授權發言的知情人士的説法，科學家之間的非正式溝通將該公司帶到了國防威脅減少局（DTRA），這是五角大樓負責將其引出死亡谷的部門。 在 2011 年夏天，正當 Mapp 尋找新的贊助商時，DTRA 正在認真審視其所做的事情。DTRA 成立於 1998 年，主要是為了對抗所有大規模殺傷性武器，承擔了為五角大樓開發藥物的任務，因為沒有其他人來做這件事。該機構的領導層參觀了實驗室，與研究人員交談，並邀請製藥公司和學術界的顧問。該審查的結論在 彭博商業週刊 的一份報告中列出，並不樂觀。

該報告描述了該機構在2011年的工作。過多的精力浪費在“知識產品”或基礎科學上。沒有終止沒有前景的項目，繼續浪費資金。藥物開發是圍繞年度預算進行管理，而不是最終目標。有效性研究，即確定藥物在動物身上是否有效的研究，並未完成，安全性研究，即測試藥物是否適合人類使用的研究，也沒有完成。在一個隔離實驗室的冰箱中發現了埃博拉樣本，但沒有患者歷史、對照樣本，甚至沒有驗證它們是否含有病毒。這些樣本是安全的，但對藥物開發毫無用處。

總體而言，2011年的報告總結説，該機構缺乏“轉化科學與技術項目管理紀律”，這是一種官僚的説法，意味着沒有辦法將想法推進到FDA批准生產的藥物或準備好供五角大樓部署的技術的漫長道路上。

一年後，在第二份報告中，一位外部博士研究人員查看了DTRA關於檢測化學和生物攻擊的技術項目。他發現“多年來缺乏堅實的技術監督”，以及“幾乎沒有戰略願景，複雜的程序不連貫。”一個項目遭受了“嚴重缺乏協調”的問題。另一個項目被描述為“完全的恥辱，與任何現實感脱節。”

這就是接手Mapp的機構。

根據兩位熟悉該項目但未獲授權發言的人士，Mapp在2011年2月獲得了DTRA對MB-003（ZMapp的前身）的承諾。這意味着該抗體被認為是一個值得的想法，但需要經過審查過程才能實際撥款進行開發。而這正是ZMapp項目真正停滯不前的時候。與Barda不同，DTRA沒有快速合同授權。相反，它使用五角大樓的合同標準。在國防部的任何地方，這都是緩慢的。在DTRA，這可能是痛苦的。

埃博拉病毒版權所有 CDC

“這是我工作過的最令人沮喪的地方之一，”Riva Meade説。“我堅持了13個月。”Meade現在已退休，整個職業生涯都在五角大樓的合同工作中度過，其中大部分時間在國防高級研究計劃局。與2011年的審查大致同時，她被調入DTRA擔任該機構商業部門的負責人。

Meade描述了兩個問題。首先，DTRA的合同官在一個已經繁瑣的過程中增加了不必要的障礙。他們的目標是讓組織變得Meade所稱的“超級乾淨”——沒有審計，沒有審查，沒有二次猜測。這對於研究和開發來説是困難的，因為政府經常購買一些它從未購買過且不知道如何購買的東西。“他們只是有一個政策，希望永遠不被指責犯錯誤，”Meade説。“如果你想以那樣的方式經營一個商店，那將需要很長時間。我不確定在你從事研發工作並需要完成國家需要的事情時，這是否是一個好的政策。”合同部門還拒絕利用其他機構的專業知識來評估高度技術性的項目。

Meade在DTRA擔任商業負責人期間，也恰逢該機構內部的文化衝突，這一點得到了三位熟悉該機構的人士的確認，他們拒絕公開發言。DTRA僱傭了幾位在私營製藥公司有經驗的人，他們習慣於終止那些沒有前途的項目，並將資金投入有前景的項目。

新到的員工想要通過早期試驗推動產品，並且始終保持發貨。老員工則希望專注於發表研究和獲得學術聲望。“當你與一羣認為他們能做的最好的事情就是發表論文的科學家合作時，在製藥方面你不會得到很多生產力，”米德説。“在那條工作線上，發表的論文很重要，但對他們來説，這似乎比其他任何事情都更重要。”

她説，擁有製藥經驗的人反過來又缺乏在任何政府機構工作所需的耐心。“經常，[政府合同官]所要求的事情是荒謬的，”她説，“但你知道嗎，你就是得去做。”她解釋説，聯邦合同的一個竅門是知道什麼時候不去爭鬥。

卡德萊克，前布什政府官員，仍在生物防禦醫學領域工作，他非常清楚Mapp的延誤以及DTRA的更一般性問題。他説，與該機構合作的其他公司也遇到了類似的延誤。“就像，我們能做得比這更好嗎？”他説。

在塞拉利昂凱拉洪的無國界醫生野戰醫院中，經過氯洗滌後的靴子在晾乾攝影：塞繆爾·阿蘭達

在2012年底，卡德萊克為UPMC的生物安全中心撰寫了一份關於單克隆抗體潛在好處的報告，即Mapp方法。他説，這份報告部分旨在推動DTRA完成Mapp的合同。在報告中，他建議五角大樓加快幾個樣本項目的進程，包括一個針對“快速傳播病毒的預防措施”。卡德萊克將部分責任歸咎於五角大樓的合同流程。“你必須像購買F-35一樣去做這件事，”他説。“你也知道，疫苗不是飛機。”

“製藥公司輸了，”梅德説。2013年2月，艾倫·魯道夫，他的名字出現在幾份呼籲在DTRA簡化決策的演示文稿上，離開了該機構。魯道夫的離開恰好發生在該機構終於向Mapp生物製藥公司開出第一張支票的同一個月。

根據一位熟悉DTRA的人士，如果沒有合同延誤，Mapp本可以完成CDC或五角大樓所需的試驗，以便儲備該藥物。國防部表示，正是因為其前瞻性思維，美國才有像ZMapp這樣的突破性治療。“自從疫情爆發以來，DTRA與美國政府內的其他合作伙伴一起，儘可能加快了其對抗埃博拉的努力，作為全球響應的一部分，”國防部發言人詹妮弗·埃爾齊亞説。

ZMapp的有效性仍然不確定，因為只有少數人使用過它。但如果它沒有在聯邦官僚機構中滯留四年，醫生們會有更好的瞭解。該藥物在華盛頓-巴爾的摩走廊的研究實驗室中的發展路徑表明，聯邦政府在生產藥物方面仍然不夠出色。Barda需要資金。DTRA無法快速行動。而美國直到現在還沒有將埃博拉作為優先事項。“這就是我們沒有埃博拉對策的原因，”卡德萊克説。“我們未能投入足夠的資金使其成熟。” 即使是看似簡單的事情也可能很困難。今年夏天，當奧巴馬決定美國將帶回感染埃博拉的美國人時，白宮不得不應對反對意見。根據兩位熟悉此事但未獲授權公開發言的人士，國務院首先詢問了美國空軍，其運輸司令部負責飛行配備生物隔離系統的C-17環球霸王運輸機，以運送生病的患者。但空軍拒絕了。它的C-17運輸機是用來運送軍人的。國務院沒有回應關於政府為何使用私人承運人的晚間評論請求。空軍將問題轉給了國家安全委員會。國家安全委員會發言人愛德華·普賴斯表示，白宮“沒有請求美國軍方運輸。”

一批物資和設備抵達利比里亞，這是自奧巴馬總統在9月16日的CDC演講以來的第一次照片由美國駐蒙羅維亞大使館提供

生物危害是難以規劃的。任何病原體都可能對駐外部隊或國內公民構成威脅。它可以作為武器傳播，也可以作為自然爆發自行傳播。任何計劃都在花費尚未發生的事情，這對任何總統來説都是困難的。而且這迫使不同的聯邦機構良好合作，這是美國總統迄今為止尚未實現的。根據卡德萊克的説法，比爾·克林頓在其任期結束時對生物恐怖感到擔憂。喬治·W·布什解僱了克林頓的生物恐怖顧問，但在9月11日後又重新僱用了他。迪克·切尼被生物恐怖所困擾。奧巴馬現在也是如此。他正在處理一個他的前任們沒有規劃的情況：一個可能會破壞國家併成為國家安全風險的自然外部爆發。

Barda現在已給Mapp生物製藥公司提供了2500萬美元的合同，以開始ZMapp的臨牀試驗。這令人鼓舞，但並沒有解決問題。五角大樓和衞生與公共服務部有一份威脅清單，但沒有真正的方法來逐步解決這些威脅，制定治療方案並通過FDA的批准流程。

每一次爆發都會讓每個政府顯得無能和無效。但美國至少需要承認，為了提高準備能力，它需要像製藥公司一樣運作——並且要做好。“只要沒有足夠的資金來解決每一種目標疾病，”參議員伯爾説，“這將迫使系統根據今天最大的威脅做出決定。”