京虎子：醫生自由執業不能向美國看齊
醫改在中國是一個經常性的話題，醫改所要針對的問題也得到共識，就是看病難和看病貴。最近一段時間，一些權威人士和醫學人士提出的良策是打破醫療資源行政化壟斷，實現醫療資源的社會化，也就是説讓醫生不受醫院的約束，可以自由開業。北京市準備從今年開始推行醫生自主創業機制，允許醫生開辦私人診所。
應該允許醫生自主創業，而且要為醫生自主創業創造條件，減少關卡，但如此是否能解決看病難和看病貴的問題？中國醫療方面的問題僅僅是醫生不自由嗎？
關於醫療資源行政化壟斷，即公立醫院佔絕大多數，打破壟斷的建議是參照美國的經驗。**美國的醫院1/6為公立醫院，因此有人建議將中國的公立醫院比例壓縮到1/4。但美國的私立醫院中的大頭是基於慈善目的或者和宗教組織掛鈎的非盈利性私立醫院，佔了2/3。**以盈利為目的的私立醫院只佔1/6。試問中國現有的私立醫院中有多少是這種非盈利性的？那些對自由開業喊得很起勁的醫生們有多少是出於慈善目的要辦這類醫院的？答案不是零也差不了多少，這些醫生都是出於待遇的目的，這本身是無可厚非的，但不能解決看病難和看病貴的問題。
北京市準備從今年開始推行醫生自主創業機制，允許醫生開辦私人診所。
在美國的三類醫院中，盈利性私立醫院所提供的醫療服務都是賺錢的，不賺錢的醫療服務由公立醫院提供，非盈利性私立醫院則居其中。美國的醫療支出中，聯邦政府佔27%，州和地方政府佔18%，其餘55%來自民間。公立醫院接受各級政府的經費，也拿Medicaid（美國公共醫療補助）、Medicare（聯邦醫療保險）和醫療保險的錢，承擔着免費治療的主要部分，近十幾年來其數量下降得很快，很多公立醫院虧損嚴重。非盈利性私立醫院也受經濟危機的影響，至少20%的非盈利性私立醫院虧本，63%的非盈利性私立醫院的盈利率在0到5%之間。
人們通常認為，公立醫院和非盈利性私立醫院人浮於事、浪費嚴重，但是**2007年的一項研究發現盈利性的私立醫院在經營上並不比非盈利性私立醫院有效，所以問題不在於支出而在於收費，盈利性的私立醫院在醫療服務上追求利潤，不做那些利潤很低的項目。**例如很賺錢的心臟手術，盈利性私立醫院在提供這項服務上比公立醫院多13%，比非盈利性私立醫院多7.3%。而不賺錢甚至賠錢的心理急診，盈利性私立醫院在提供這項服務上比公立醫院少15%，比非盈利性私立醫院少8.4%。對其他30多項醫療服務項目的分析，也表明盈利性私立醫院更傾向於只提供賺錢的醫療服務。
此外，公立醫院和非盈利性私立醫院多位於邊遠地區和小城鎮，雖然覆蓋面很廣，但病人來源不足，加上本身也沒什麼特長，因此很難產生經濟效益。尤其是那些位於鄉鎮的不到100張病牀的小醫院，奧克拉荷馬州所有的這類小的醫院都賠錢，有些醫院已經破產了，其他州的情況也差不多。這種小醫院對於全民性醫療服務很重要，如果沒有這些小醫院，住在離大城市遠的地區的人們很可能要開兩三個小時的車才能到醫院，一旦有急診的情況會耽誤搶救和治療，平時看病也很不方便。
對於美國一個幅員遼闊的大國來説，有一個能覆蓋邊遠地區和小城鎮的醫療系統是非常重要的，如果沒有這樣一個有效的系統，不僅會出現非大中城市居民看病難的問題，而且會對大中城市的醫院造成巨大的壓力，導致醫療質量下降。
回過頭來看中國，中國看病難的問題就是沒有一個有效地覆蓋全國的醫療系統，基層醫院能力有限、設備陳舊兼不足、人員也不足，導致大中城市的醫院負擔過重。私立醫院和私人開業也都在大中城市，並不能解決基層的問題。
新中國建國之後，全民醫療服務的問題始終沒有解決，從將中醫納入醫療體系、走中西醫結合道路到赤腳醫生，都是為了解決這個問題的權益之計，今天各級醫院超負荷運轉就是沒有解決這個問題的惡果。
美國很多醫生有自己的診所，包括很多在醫院就職的醫生，按醫療機構數量計算，長期以來私人診所佔全美醫療機構的2/3，承擔了大部分初級保健工作，在農村和邊遠地區則主要靠這些私人診所，請問，大喊鬆綁的那些有發言權的醫生們有誰準備去農村或邊遠地區開診所？
這麼大比例的私人診所的基礎在於美國有足夠的醫生資源，不僅自己培養，而且吸引了各國的醫學人才。就拿我們班同學來説，雖然學的專業不是臨牀而是基礎醫學，竟然還有1/3在美國當醫生，各國的醫學院包括中國的醫學院源源不斷地為美國輸送人才，美國才有能力在醫院之外維持龐大的私人診所，可是中國呢？
絕大部分私人診所賺的是辛苦錢，靠延長工作時間來掙錢，而想開業的中國醫生們是給富人服務，靠自己的名氣來掙錢。在現有超負荷運轉下，一旦大批醫生有了自己的診所，或者出現較大比例的私營醫院，其結果必然是公立醫院負荷更重，而且普遍虧損，因為賺錢的項目全被私營醫院和私人診所拉去了，在國家醫療投入如此之低的情況下，有可能出現醫療崩盤，導致無法為普通民眾提供最基本的醫療保障，使得看病更貴、看不起病。
**2005年以來，美國私人診所大量關閉，現在只佔醫療機構的50%。**原因有兩個，一是年輕醫生們不願意加班加點掙辛苦錢，寧願去醫院就職。二是由於保險費用上漲、醫保支付下降等原因導致收入下降，使得很多私人診所關閉。中國如果去走美國的老路，是不可能靠私人診所解決看病難的。
人口老化加上慢性病增多，是美國各級政府財政危機的原因之一，中國根本不可能像美國聯邦和地方政府那樣承擔45%的醫療支出，因此就不能搞醫療產業化，醫改還得從最基本的覆蓋和質量上入手。
各級政府有義務加大醫療投入，起碼能夠多建醫院，增加醫院的編制，提高醫護人員的待遇，提高醫療水平，特別是縣一級的醫院。增加縣一級醫院的規模和水平，是解決看病難的真正出路。
**另一方面，中國的特色是大病小病都去醫院，尤其是根本用不着治療的發燒感冒，醫療資源無謂地花費在治療這些根本不用治療的毛病上，這才是醫療資源浪費的主要原因。**改進這一點，首先靠科普教育，對這些自愈性疾病，要教育民眾，至少把這部分病源分流到社區。其次是病牀週轉率，醫院的病牀很大比例成了療養院了，讓根本沒有必要待在醫院的人佔用了，要改變民眾頭腦中療養保健等不正確的態度，讓病牀良好地週轉起來，減少過度治療。讓醫院起到真正的作用，醫護人員的負擔減輕了，醫療質量才能提高。
中國的醫改之難在於醫療機構的基礎不足和民眾的觀念不足，這才是醫改的重點。