呂德文：醫療糾紛調解的真實邏輯

【看上去像那麼回事兒的往往並不盡然。21日，西安鳳城醫院手術室內的一組照片再度引發媒體“反轉劇”。涉事病人沒來的及為醫生辯解之前，幾乎所有輿論直接就奔着拍照醫生去了，畢竟，質疑醫德、拿“醫患關係”説事兒是諸多媒體最為興奮，也是熟悉的套路。然而，今天的醫患關係真的只是“二元對立”這麼簡單嗎？恐怕沒有深入醫院和患者之間探訪研究過，都沒有什麼發言權。本文為作者實地探訪所得所思，在媒體喧鬧之外，不妨做個參照。】

近日，西安鳳城醫院“手術室自拍”事件引起了輿論廣泛關注。一如既往的，一開始人們還是拿醫患關係緊張説事，只是隨着細節的逐漸披露，發現醫生的做法情有可原，當事病人也理解這一做法。很多矛頭開始指向個別媒體唯恐天下不亂的做法。

筆者前段時間在某個縣的醫療糾紛調解中心調研過，瞭解類似於“手術室自拍”之類的行為很有可能是醫療糾紛的源頭。如果遇到不講理的患者，再加上媒體的推波助瀾，鳳城醫院和當事醫生吃不了兜着走。這也難怪當地的醫療主管部門神經過敏似得對醫院和當事醫生重罰，他們實在是被“醫療糾紛”搞怕了。

西安鳳城醫院手術室內的一組照片再度引發媒體“反轉劇”

可以這樣認為，這一事件的處理流程，説明相關部門對醫療糾紛的解決已有較為成熟的應對措施。比如，一些大型醫院逐漸建立了較為完善的醫政管理部門，盡力減少醫療糾紛對正常醫療秩序的影響；衞生局也加大了行政調解力度，維護醫護行業的形象。最有重要的標誌是，政法機關也積極採取措施應對這一問題，建立了醫療糾紛調解中心。

一、醫調中心的角色定位

我調研的這個縣在2008年時成立了醫療糾紛調解中心，它由縣醫療糾紛調解領導小組領導，一名主管醫療衞生的副縣長擔任領導小組組長，司法局為辦公室單位，醫療糾紛調解中心工作人員由司法局抽調4人進行日常辦公。

醫調中心屬於人民調解的一部分，本着醫患雙方自願平等的原則對醫療糾紛進行調解。相對於衞生主管部門的行政調解，其中立性要強一些；相對於法院的判決或司法調解，其專業性也不用那麼強。因此，醫調中心所看到的醫療糾紛可能更加立體一些，更為接近於問題的原貌。但是，這也造成了醫調中心的麻煩：它經常碰到兩邊不討好的情況。

從機構性質上看，醫調中心是人民調解的一部分，屬於社會治理綜合治理機制的具體表現。因此，這注定其基本職責是化解社會矛盾，只要當事雙方自願平等地接受調解方案，就算萬事大吉。但是，從具體領導來看，醫調中心又直接隸屬於縣醫療糾紛調解領導小組，屬於醫療糾紛處理體系的一部分。在這個角度上，其最重要的職責是維護醫療衞生秩序。從根本上説，這兩個角色定位不會衝突，但在具體案例中，卻很容易發生角色衝突。

很大一部分醫療糾紛是因信息不對稱導致的。有一些死因，在專業人員看來很正常，很容易理解；但在普通人看來，則難以理解。比如，醫調中心調解過4起相似案例，這4起糾紛都是因為老人骨折被家屬送進醫院做手術，結果在手術過程中死亡了。醫院比較容易做出專業判斷，死因很可能是脂肪栓塞引起的，這在老年骨折患者中容易發生，與骨折手術關係不大。但是，從家屬角度上看，好好一個人，僅僅因為摔了一跤，竟然被醫院治死了！普通人看來，骨折談不上是什麼病，因此而死亡是難以理解的。當常識和專業知識發生巨大沖突時，醫療糾紛就在所難免。

對於類似案例，醫調中心很難有固定的角色定位，有些時候偏向於患者一方，一些時候偏向於醫方，這取決於其他的綜合因素。從總體上看，從化解矛盾的角度上説，只要有糾紛，醫院無論如何都要有所“賠償”，儘管多數時候這個賠償是以“人道主義救助”名義進行的。只不過，當醫方較為強勢時，醫調中心往往會偏向患者一方；當患者一方顯得咄咄逼人時，醫調中心則偏向於醫方。

在這個意義上，醫調中心實際上並不十分關注醫療糾紛的是非曲直，而只關心醫療糾紛中雙方的實力對比，盡最大可能將矛盾平息下去。這是因為，絕大多數醫療糾紛中，醫方都有“把柄”掌握在患者及其家屬中，哪怕這個“把柄”並不關涉醫方責任。在醫調中心處理的多起醫療糾紛案例中，醫方的診療程序沒有任何問題，但是，患方卻以別的理由來加以索賠。比如，患者死在手術枱後，醫生護士撤離了手術室，患者家屬藉此認為醫方草菅人命、不尊重患者，儘管這個“細節”與患者死亡沒有多大關係。再如，主治醫生在術前為了安慰患者及其家屬，根據診斷情況告訴他們説手術不會有問題，但手中卻出現了類似於脂肪栓塞的意外情況，患者家屬因為不理解，也會藉此向醫院索賠，哪怕術前簽訂了知情書，告知了手術風險。醫調中心站在普通人的立場，往往會支持患方適度索賠；但是，這對於醫方而言，卻顯得有點冤枉。

醫調中心的存在是有合理性的。這是因為，醫療衞生是高度專業化的行業，普通人的知識很難理解其中的奧妙，在缺乏社會信任的情況下，因信息不對稱所帶來的醫療糾紛就在所難免。這種類型的醫療糾紛本來就是專業化帶來的，矛盾的化解當然也不能用專業化的邏輯來對待，而法院和衞生局恰恰都是基於醫療鑑定結果進行判決或調解，這當然無濟於事。

二、醫調中心的兩難

儘管醫調中心有存在的合理性，但醫調中心的能力是有限的，當它超出自己的能力範圍處理一些疑難案件時，就會招致各方的不滿。因此，除了自願平等，醫調中心工作了另一個原則是量力而行。一般情況下，醫調中心會綜合醫患雙方的調解意願程度作出調解方案。

一般而言，主動尋求調解的都是患方。因為，在既有的醫患糾紛解決渠道中，無論是走司法渠道、還是行政調解，抑或醫患雙方自行協商，都有利於醫方。醫方很願意接受行政調解，因為行政調解的賠償數額一般在3萬元以下，醫方出於承受能力、平息糾紛等考慮，比較容易接受。醫方也希望可以通過自行協商的方式解決糾紛，因為醫方往往有信息優勢，在自行協商過程中佔據優勢。在矛盾難以化解的情況下，醫方也願意走司法渠道，因為法院判決只能依據司法鑑定或醫療鑑定，鑑定結果與醫方的評估不會出入太多。但是，對於患方而言，唯一對其有利的渠道就是醫調中心，因為只有醫調中心相對中立，且較能撇開信息不對稱帶來的影響，對患方具有同情心。

如此，醫調中心很可能面臨一個問題，即醫方堅決不接受醫調中心的調解方案。醫方往往只考慮醫療過程是否符合規範，而不會考慮其他社會因素，這很容易誤判醫療糾紛的性質。絕大部分醫療糾紛摻雜着患者對醫方的不信任，對親人突然離去的難以理解等等情緒，“討説法”並不需要專業判斷，只需要常識。在這種情況下，如果醫方只有專業知識，而不考慮常識，就會令糾紛調解難以進行。

醫調中心處理過一個案例，具有典型性。一位高齡孕婦在懷孕36周時到縣中醫院孕檢，醫生在檢查過程中發現胎兒臍帶繞腰一週，但醫生並沒有給出詳細的交代。期間，陪同檢查的孕婦的嫂子還詢問醫生該怎麼辦，醫生只是叫她們走，沒有做出解釋。結果，當天下午孕婦回到家時就早產了，嬰兒生下來就死亡了。孕婦家屬難以理解，認為醫方不負責任，認為醫方本應建議做進一步的全面檢查，或者建議住院，這樣就不至於發生悲劇。但是，醫方認為，這個診斷沒問題，因為臍帶繞腰一週不算什麼大問題，沒有必要進一步檢查或住院；孕婦早產可能是路途顛簸導致的。醫調中心處理案件時發現，患方情緒激動的主要原因是這對夫婦懷孕非常不易，夫婦都已40多歲，好不容易花了4萬元人工受精成功，卻發生這樣的不幸。因此，醫調中心支持患方索賠8萬元，醫院處於息事寧人的目的也同意了。但衞生局不同意，認為醫調中心偏袒患方，向主管副縣長告狀。最終，主管副縣長過問此案，醫調中心被迫寫了詳細報告，此事才作罷。

在一些情況下，醫調中心幾乎沒有任何主動性，很容易被患方的強勢所裹挾。患方的強勢並不來自於專業知識，而是來自於對抗爭政治的準確理解。某種意義上，在這種類型的醫療糾紛面前，醫調中心也僅僅是患方謀求利益的一顆棋子，患方已經成功地改變了醫療糾紛的性質，將之轉化成為社會不穩定因素。

醫調中心在主管副縣長的親自主持下“調解”過一起醫療糾紛。在這起案例中，患方親屬疑因脂肪栓塞死在手術枱上，由於事發突然，醫院第一次碰到這種情況，醫生和護士都慌了神，慌忙之中全都離開了手術室。患者家屬前去看望死者時，發現手術室空無一人，連輸液管都沒有拔，立即照了相。以此為由，患方向醫方討説法，不讓屍體搬離病房。超過兩天後，醫院不得不求助於公安機關，公安局採取了強制措施，但這又給患方留下了“搶屍”的證據。其後，患方到市政府上訪，主管副市長在看了相關材料後，責成縣政府必須解決。最後，醫院賠償了患者親屬18萬，事情得以解決。

三、醫療糾紛的社會屬性

醫療糾紛源於醫療事故，但追尋“事故”的真相並不是醫療糾紛的良藥。這是因為，醫療糾紛承載的是更深層次社會信任、社會穩定的問題。

沒有理由認定近些年醫療糾紛頻發是因為醫療事故更多了。因為，從理論上説，當前的醫療技術更為發達，診療流程也更為規範，醫療事故肯定要少一些。比較合理的解釋是，早些年醫療行業存在的亂象，嚴重惡化了醫患關係，導致患方對醫方的不信任，醫生不再是受人尊重的職業。由此帶來的是，專業知識也不再受到尊重，患方往往更傾向於通過常識來質疑醫生的權威解釋。正是在這個邏輯之下，寄希望於通過完善第三方的醫療鑑定，乃至依據司法鑑定來調解醫療糾紛，無益於緣木求魚。事實上，醫調中心掌握的信息是，幾乎沒有一個醫療糾紛中的患方願意進行醫療鑑定或司法鑑定，原因是鑑定不僅需要不菲的成本，鑑定結果也不一定有利於患方。把醫療糾紛納入人民調解的範疇內，將之作為一般的社會矛盾來解決，不一定追求“事清”，卻注重“理清”，在處理路徑上倒是較為合理。

不過，一旦醫療糾紛轉化成為一般的社會矛盾，就很可能進一步成為社會穩定問題。在維穩邏輯下，醫療糾紛已不再是醫患雙方的矛盾，而是患方與政府之間的關係。在這種情況下，政府可能通過行政壓力迫使醫方讓步以平息患方的抗爭，也可能通過強制力量迫使患方放棄不合理的訴求。通常情況下，患方會想盡辦法引起政府的注意，卻又不至於被清理，抗爭的策略就顯得尤為重要。我調研的這個縣沒有專業“醫鬧”，但卻出現過一些具備專業“醫鬧”素質的患者家屬。上文提到的最終獲賠18萬的患者家屬就屬於此類：患者家屬從始至終沒有采用暴力手段，卻充分掌握醫方的種種細節上的失誤，並通過上訪渠道成功地將一起簡單的醫療糾紛演變成為抗爭事件。醫調中心的侷限也在於此：它沒有能力去處理牽涉甚廣的社會穩定問題，這意味着它只能消極應對此類糾紛。

只要這個社會對專業精神的崇敬沒有建立起來，就不能指望醫療糾紛會迅速減少；只要政府的維穩機制沒能破解，也不能指望醫調中心發揮更大作用。醫調中心的麻煩歸根結底在於此。