百城試點覆蓋3億人 醫保跨省結算堅冰如何破

新華網北京1月26日電(記者周婷玉、徐博、王海鷹、徐揚)國家衞計委21日公佈的調查顯示，看過病的受訪流動人口中，七成以上未報銷過醫藥費。隨着我國進入全民醫保時代和人員流動的頻繁，異地就醫的有“保”難“報”現象日益突顯。

近日，國家發改委、人力資源和社會保障部等12部委明確，先期在15個省份100個地市開展跨省醫保費用即時結算試點，服務城鄉居民超3億人。這一目標令人振奮，它意味着醫保“全國有序漫遊”將邁出實質性步伐；然而要順利抵達目標，其間仍有重重關卡。

3年將覆蓋3億人，醫保“全國有序漫遊”起航融冰

退休後住在濟南的王大媽，醫保關係在新疆。每看一次病都需個人先墊付費用，再把單據送回去，經常要等上一兩年才能報出來。

目前異地就醫人羣主要有3種：一是退休後投奔子女的，二是在外地出差、務工的，三是因病情需要轉院的。

異地就醫包括省內異地和跨省異地。如，2011年山東省異地就醫備案人員約18.2萬人，其中，省內異地和跨省分別佔77%和23%。

截至2013年底，全國26個省份建立了省內異地就醫結算平台，其中10個實現了省內即時結算。但是跨省即時結算僅是部分地區間點對點的探索，當前跨省主要是回原參保地報銷，“跑腿”和“墊資”成最突出問題。

濟南市社保局城鎮職工醫保處處長殷曉梅説，應儘快實現醫保全國聯網結算，既能方便參保人，也能防止異地就醫可能導致的騙保行為。

2013年底，12部委下發通知要求，加快實施信息惠民工程，建設跨地區醫保費用中央和省級結算平台，先期在15個省份100個地市開展跨省醫保即時結算試點，服務城鄉居民超3億人。

“力爭用3年時間有序地推進跨省即時結算的試點。”人社部社保中心相關負責人表示：人社部已初步形成跨省醫保費用即時結算業務規程、基金管理辦法、結算平台建設業務需求等方面的研究成果。

“國家首先建立跨省結算平台，抓到了醫保跨省的本質問題。”中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文説，全國大概有2000多個醫保基金統籌單位，統籌層次較低意味着信息難以共享，跨地區的即時結算也就不可能。

人社部規劃司相關負責人介紹説，3年內將分成研發、試點和擴面階段，第一年推進試點省份省級平台建設，同時啓動中央平台的研發；第二年擴大省內異地就醫即時結算試點，啓用中央平台；第三年力爭完善兩級平台並抓好試點成果推廣。

國家衞計委基層司相關負責人介紹，國家新農合信息平台目前已開展與北京、內蒙古等9個省級平台的試點聯通，為跨省就醫費用核查和結報奠定基礎。

100個城市將入圍試點，各地羣眾期待“被覆蓋”

“快點吧，多少人等着救命錢呢”“試點有哪些呀，希望我們能被覆蓋”……跨省醫保即時結算將在100個城市試點的消息一出，眾多網友充滿了期待。

人社部數據顯示：2012年全國城鎮職工和居民醫保跨地區就醫人數共510萬人，醫療費665億元。人社部信息中心相關負責人説：“儘管這相對參保總數來説不是很大，但它涉及治病救人，因此備受關注。”

究竟哪些地區能先期享受跨省即時報銷的實惠？試點應如何選擇？對此，人社部規劃司相關負責人表示，將選擇條件比較成熟的省份做試點，優先選擇省內有異地就醫結算平台的、且有跨地報銷需求的地方作為試點。他還透露，近期人社部將與相關部委下發文件，組織開展試點申報工作。

根據人社部數據，目前城鎮基本醫保已建成省內異地即時結算系統並全面應用的，有福建、雲南、海南、浙江、新疆、山東、吉林、湖北、湖南、江蘇等省份。還有北京、天津、上海、重慶、寧夏、新疆生產建設兵團、廣西、青海等地通過集中式業務系統實現持社保卡即時結算。

“試點首先應該在空間分佈上具有代表性，東部、中部和西部地區都要有所選擇。”鄭秉文則指出，因為這三個地區流動人口分佈的差距很大，東部是人口流入地，西部和中部是流出地，這意味着異地結算的方向不一樣。

北京師大社會發展與公共政策學院院長張秀蘭表示，跨省醫療除了外出務工外，還有地理位置相鄰以及重病轉診等情況，因此試點既要選擇人口輸入和輸出地，也要選擇地理邊界相關的省份。

此外，專家還提出，當下，一些農民工存在重複參保問題，既參加新農合，又參加城鎮職工醫保，如何跨制度進行異地報銷結算，也是一個應該關注的問題。

結算平台先“突圍”，醫保“全國有序漫遊”還有幾道檻？

“3年覆蓋3億人，這樣的目標振奮人心，但難度不小。”江蘇人社廳副巡視員胡大洋直言，老百姓深感跨地報銷的“痛苦”，緣於醫保政策、制度等諸多方面的“不通”：報銷政策不通，信息系統不通，社保卡對醫保不通，經辦流程標準不通，城鄉醫保不通……

建立結算平台是重要前提，此外，醫保跨省還需要跨越以下三道檻：

一是醫保政策“各行其是”，難以對接。各地保障水平、繳費水平都不統一，醫保藥品、診療、服務設施等目錄編碼不統一，“這是阻礙醫保聯動的主要障礙。”遼寧省人社廳醫保處處長劉洪濤説，如何建立統一標準規範，需要統籌考慮統一施策。

二是異地就醫難以監管和控制費用。據測算，異地就醫一個人平均費用和本地比要增加50%左右，而且還屢屢發生偽造病歷騙保等情況。

“反福利欺詐是關係到醫保異地結算制度能否持續下去的關鍵環節。”鄭秉文説，在推行異地結算平台時，一定要有一套比較完整的反福利欺詐的辦法。在英國，就經常可以看見反福利欺詐的大廣告，還有舉報電話和獎勵。

三是可能加劇大城市看病難。優質醫療資源夠不夠？形成就醫“高地”大城市能否承受得起？對此，中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤指出，既要抑制患者無序流向大醫院，又要保障真正需要到大醫院的大病、疑難病患者的就醫權益，推進異地就醫即時報銷還需配套建立分級轉診制度。遵循分級轉診的患者報銷比例高，直接去大醫院就醫的患者報銷比例應降低。