浙醫保反欺詐波及國藥控股 藥店騙保遇監管難題

中國經濟網北京10月15日訊（記者 臧允浩）近年來，我國各地醫保欺詐案件頻頻發生，這在嚴重破壞醫療保險管理秩序同時，更造成醫保基金的大量流失。

日前，浙江省杭州市自5月底開展至今的醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動曝出杭州市多家藥房存在醫保違規行為。值得注意的是，此次被查藥房中還包括兩家上市企業——國藥控股、同仁堂旗下藥店。其中涉及國藥控股旗下藥店四家；同仁堂旗下藥店一家。

為何醫保欺詐屢禁不止，即便是管理相對規範的知名藥店也會連連中招呢？對此，有業內人士分析稱“醫保詐騙屢禁不止是因為利用醫保套現的病人，到賺取差價的藥販子，再到不受藥品集中招標機制制約的民營醫療機構，存在着有利可圖的三方”。

衞生經濟學家、北京大學李玲教授曾表示：“按照目前的支付方式和激勵機制，醫院、醫生、患者的利益一致，監管部門將面對騙保的‘汪洋大海’。醫保基金會是個無底洞。”因此，改革支付方式、推進第三方監管已成為業內共識。

不過，對支付方式的改革雖然可以有效限制醫院的騙保行為，但對於數目繁多、分佈零散的藥店而言則有些鞭長莫及。在2013年十二屆全國人大一次會議上人社部副部長鬍曉義曾表示，“對於藥店騙保、套現的監督是一個薄弱環節。因為藥店非常零散。全國有17萬多家，大部分是小藥店。要實現全面的計算機聯網即時監督難度比較大”。

上述業內人士則認為：“目前要緩解藥店騙保問題，一方面，相關部門要加強聯網監控工作，提高懲罰力度；另一方面，各大藥店要做好規範管理、自查工作”。

浙江“亮劍”醫保欺詐

日前，一場轟轟烈烈的醫保反欺詐行動正在杭州緊鑼密鼓的展開。據悉，為加強杭州市醫保基金監督，嚴厲打擊騙取醫保基金違法違規行為，維護醫保基金安全運行，按照浙江省省統一部署，杭州市自5月底起開展了醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動。

據悉，專項行動從5月下旬開始動員部署，6月至7月進行梳理排查，8月至9月進行整治處理，對涉嫌違法犯罪的移送公安機關處理，同時對跨地區重大案件組織核查。10月至11月進行行動總結，研究完善醫保基金監管長效機制。

具體而言，此次行動主要涉及核查大額報銷票據、檢查定點醫療結構、督查中藥飲片使用情況、巡查定點零售藥店、排查近年來門診醫療費較高人員、核查重複享受醫保待遇等其他醫保違規欺詐行為六大方面。聯合開展此次專項行動的部門包括市人社局、公安局、衞生局、財政局、市場監管局、物價局。

此次公佈的受罰信息顯示，有6家機構取消醫保服務協議、17家暫停醫保服務協議、30家通報批評並責令整改。

令人意外的是，在本次受處罰名單中，北京同仁堂浙江醫藥有限公司杭州中醫門診部、浙江天天好大藥房和浙江國藥大藥房有限公司等多家知名企業也出現在其中。

其中，國藥控股股份有限公司旗下浙江國藥大藥房有限公司共有四家連鎖店受罰，益樂連鎖店、轉塘連鎖店和留下店被暫停醫保服務協議。浙江國藥大藥房有限公司（東山藥店有限公司）被通報批評並責令整改，這家藥房曾受評“杭州市誠信藥店”稱號

對此，中國經濟網記者致電國藥杭州藥房有限公司，對方向中國經濟網記者證實，被查藥房確為旗下公司。

同仁堂方面則表示，涉事的北京同仁堂浙江醫藥有限公司杭州中醫門診部確為旗下公司，但同仁堂對相關部門的決定存在異議，目前正處於申訴階段。

據瞭解，杭州市相關部門本次一共對全市745家醫保兩定機構進行了普查，並通過違規性質惡劣程度、嚴重程度及違規金額數量大小來界定處罰方式。因為情節嚴重，很多醫療機構因為此次調查被取消醫保服務協議。

杭州開展的醫保詐騙調查行動並非孤例，整個浙江省都在部署這一調查。而今年以來，雲南省、廣東廈門、河北秦皇島等地都曾開展類似調查。

藥店騙保遭遇監管難題

為何醫保欺詐屢禁不止，即便是管理相對規範的大型連鎖藥店也連連中招呢？

對此，業內人士分析認為，屢禁不止是因為利用醫保套現的病人，到賺取差價的藥販子，再到不受藥品集中招標機制制約的民營醫療機構，存在着有利可圖的三方。雖然在本人年度醫保限額之外，借看病之名超額配藥再提價出賣行為實質上是以欺詐的手段騙取國家醫保基金，社會危害性大，一旦達到認定數額即構成詐騙罪。但由於一些騙保行為大都比較零散，達不到夠罪標準，有時又因證據不夠難以認定，因此在實際操作中要以詐騙罪認定較難。

醫保欺詐的猖獗也在於其操作的隱蔽性。“利用自己醫保卡從醫院低價配得藥品或從其他持有醫保卡的病友處低價購買藥品，然後加價銷售給另一部分犯罪嫌疑人，後者再通過外地醫藥公司以“走票”形式將上述藥品流回有關醫院。“這樣的作案手段非常隱蔽，很難被發現。”

在醫保基金不斷“失血”的過程中，藥販子是參與“變現”的重要一環，但這僅是利益鏈的冰山一角。在查處的醫保詐騙案中，存在醫務工作人員共同作案的跡象。

涉案的醫療機構中，以三甲醫院居多。因為醫保費用的配置向三甲醫院傾斜，這些醫院的實際配藥額度更高。在各地已曝光的醫保套現案中，醫療系統內部的“黑手”亦頻頻現身，其中一些還是醫院高層。

就目前而言，醫院套現醫保資金的現象較為普遍，加之院方與醫保中心之間存在利益關係，很難禁絕此類問題。不過，藥店騙保的現象也時有發生，且存在一定的監管難題。

比如，藥店出售生活用品、變身便利店的現象背後，也是一條延伸的利益鏈。參保人在這些藥店內可購買化妝品、洗髮水、食品、飲料、紙巾等各類物品，醫保卡變成了“購物卡”。

在2013年十二屆全國人大一次會議上人社部副部長鬍曉義曾表示：我們要以支付方式的改革為抓手，推進第三方監管。實際上這個監管路徑已經在發揮重要的作用。在這個方面我們也採取了很多的技術手段，和衞生部門一起配合，把醫保的信息管理網絡一直連到各個地方的服務醫院，使每一次的診療、每一個處方都能夠在計算機上、在這個網絡上運行，得到即時的監控，這個不僅有利於基金的安全，也有利於促進醫院加強內部的管理。

不過，胡曉義也承認：“對於藥店（監管）還是一個薄弱的環節，因為藥店更加零散，醫療保險定點的藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現全面的聯網監控難度比較大，但是要加大這方面的舉措”。

對於這一狀況，上述業內人士建言：“目前要緩解藥店騙保問題，一方面，相關部門要加強聯網監控工作，提高懲罰力度。另一方面，還要各大藥店基於自己的信譽出發，做好規範管理，做好醫保自查工作”。