醫保報銷難抵大病來襲 “病貴命輕”治還是不治(圖)
歷時兩個月，半月談記者走訪了江西、山西、青海、安徽等地部分重病患者家庭，讓我們一起傾聽他們對完善全方位、多層次大病保障體系的呼喚。
大病拷問保障體系
“以死救子”的悲情母親
“媽媽是為了不分弟弟的救命錢才走的。”16歲的江西萍鄉農村女孩黃林説。在母親陳真連自殺後，她不得不輟學，承擔起照顧殘疾父親、弱智哥哥和重病幼弟的責任。提到媽媽，女孩的聲音很輕很低。
在此之前，身患乳腺癌長達6年的陳真連一直堅持治療。鄰居們説，為了省錢，她每次去城裏醫院化療，都是拎着鍋和米去，走出醫院，就直接走進縣裏的煙花爆竹廠，打工掙錢。
身高僅有1.3米不能幹重活的丈夫，弱智的大兒子、尚未成年的女兒和兒子……她一直默默承受着，用自己的勤勞和堅強扛起整個家，從未放棄。
然而，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤，陳真連就再也不肯去醫院了。
一定要讓兒子活下來！但是，20萬元的治療費從何處來？
焦灼和絕望中，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子——3月28日，飽受病痛折磨的她被丈夫黃代華強行送到醫院。4月4日，結束治療回到家中，當天，村幹部送來鎮教育部門和中小學生捐贈的3萬元善款。4月6日凌晨，她走出家門，在房前的小河裏結束了自己的生命。
而在4月5日晚上，陳真連一直不停地念叨：“無論如何要救黃好的命啊。”
“越窮越病、越病越窮”
與陳真連一家的境況相似，一些重病家庭常常陷入“越窮越病、越病越窮”的惡性循環中。
在山西左權、婁煩等貧困地區，身患不同疾病的村民們總是拿出同樣的白色小藥片，一次又一次地告訴記者“難受了就吃這個，頂用”，“瓶裝的5塊錢100顆，盒子的要貴一點，不是太難受還捨不得吃呢”。
記者在山西、青海等偏遠貧困地區看到，很多60歲以上老人有慢性病。他們在早期沒有得到科學診療，僅僅靠着吃去痛片抵抗病魔，一些原本可以控制的常見病，最終拖成了重病或絕症。
在採訪中，山西、安徽等多地部分農民表示，一旦家中有人生了大病，除了鉅額的醫療費用帶來沉重的經濟負擔之外，還會發生一系列連鎖效應：勞動力因病不能正常勞動、家人為了照顧患者也不能外出務工、家庭中其他成員患病卻已無錢醫治、最後子女因為家庭經濟困難選擇輟學外出打工掙錢給家人看病，整個家庭都陷入了困境。
記者通過走訪發現，長期以來貧困地區醫療條件差、村民保健意識落後、醫保保障不夠是造成“貧病交加”的根本原因。
“我們現在有這麼多重病患者，就是在還以前基層的衞生醫療欠賬。”安徽省衞計委農衞處處長夏北海分析，基本醫保的覆蓋和報銷比例的提高，讓以往這些“只能等死”的大病病人走進了醫院。
“病貴命輕，治還是不治”
“病貴命輕”的現狀，讓貧困家庭呈現出糾結的就醫心態。
一些偏遠地區的重病老人甚至選擇放棄治療等死。江西省社會科學院農村經濟研究所副所長尹小建分析，社會轉型期，農村老人不再是家庭的經濟和精神支柱，老人自己幾乎沒有獨立的收入來源，子女們除了支出醫藥費，還要為了照顧生病老人而耽誤外出打工，這就導致患病的老人感覺“病貴命輕”，有些患病老人為了不給子女增添負擔，選擇了自殺。
山西左權縣62歲的農民曹四蛋，直挺挺地躺在自家的炕上，表情和身體一樣僵硬——從被查出腦瘤到癱瘓在牀，六七年間，他除了吃點止痛藥，沒有去醫院接受過任何正規治療。“沒錢治。”他微弱地吐出這三個字，就再也不肯説話，眼裏一直含着淚。他的老伴告訴記者：“年紀大了，就算治好了病，也幹不動啥了。不想因為看病給孩子們添麻煩。”
近年來，由於基本醫保特別是新農合保障力度不斷增強，許多基層百姓對治療大病有了盼頭。但是優質醫療資源的緊張、醫療費用的昂貴、基本醫保和救助的力量有限，讓他們在希望與失望的邊緣徘徊。
隨着基本醫保的“全覆蓋”，對於絕大多數中國普通家庭來説，一般疾病已不再具有威脅性，老百姓期待的是完善大病保障。而對於貧困人羣來説，民政醫療救助往往給他們在重病中帶去生存的希望。記者調研發現，作為保障人民羣眾治療的第一道網和最後一道防線，基本醫保和民政醫療救助確實發揮了“保基本”和“兜底”的重要作用。但是，目前的保障體系仍需進一步完善。
醫保報銷難抵“大病來襲”
河南省鄭州市二七區侯寨鄉郭小寨村48歲的農民丁雙成，被診斷患有食道鱗狀上皮細胞癌。隨後住進了鄭州大學第一附屬醫院，並接受一次手術和五次化療治療。根據《二七區2014年度新型農村合作醫療統籌補償方案》，丁雙成在省級三級醫院可享受的補償標準為：起付線為3500元，1萬元以下部分合規費用按45%報銷，超過1萬元部分按60%報銷。在電子信息系統上，丁雙成的流水賬記錄顯示，其手術花費69048元，每次化療6000元至8000元不等，總醫療費用為104095元。基本醫保累計賠付金額為34307元。最終測算下來，實際報銷比為33%。
記者在江西、重慶、山西等地採訪中發現，實際就醫中報銷比例往往大打折扣。以中國公益研究院大病患兒家庭為例測算，2014年基本醫保的實際報銷比例在20%至45%之間。這一保障水平，對普通患者而言，依然難抵大病來襲。
雖然2010年起我國逐步將一些重大疾病納入重大疾病住院補償，疾病種類從2種增加到22種。如對兒童白血病和兒童先天性心臟病救治，不設起付線，在三甲醫院直接按70%比例報銷，對貧困家庭醫療救助再報銷20%，個人自付僅10%。但由於是針對特定病種報銷，相對種類繁複的疾病來説，受益羣體相對有限。
除此以外，院外處方、非醫療支出也讓患者家庭“雪上加霜”。重病患者用藥較為複雜，有的醫院確實沒有采購一些特殊藥品。此外，不少地方規定，醫院須將參合農民住院基本藥物目錄外藥品費用控制在藥品總費用的15%以內，超過部分將由定點醫療機構承擔。為規避這些限制，醫生被鼓勵多開院外處方。而這些費用都需要患者自費。
對於大病家庭，一旦有人患病，需要專門有人照顧，非醫療支出也是一筆不小的花費。記者根據採訪部分大病家庭測算，院外處方和非醫療支出在大病家庭總支出中，往往不低於總支出的三分之一。
民政醫療救助面臨“懸崖效應”
為了解決困難羣眾的看病難，2003年我國開始在農村試點醫療救助制度，2005年開始在城市試點醫療救助制度。尤其隨着2009年新一輪醫療體制改革的推進，資助困難羣眾參保參合，直接進行資金救助以及重特大疾病救助的力度進一步加大，醫療救助的“兜底”作用日益凸顯，醫療救助與基本醫療、大病保險、慈善救助等共同構建了多層次醫療保障體系。
基層民政幹部反映，雖然目前民政醫療救助總體上取得了較大成效，但龐大的低保邊緣羣體，尤其是因大病導致的支出型貧困羣體被排除在救助體系之外，從而形成“懸崖效應”：呼救者瀕臨懸崖時無法施救，掉下懸崖後才能得到救助的境況，影響了醫療救助的科學性和合理性。
重慶市巫山縣篤萍鄉村民何義雲8歲的女兒患有先天性脊椎變性病，治療費用需要10多萬元，由於不是低保户，基本醫療報銷35%左右的總費用後，餘下的只能自己承擔。“我自己患有乙肝，外出打工沒有單位願意接收，主要收入來自種地和喂的兩頭豬，一年收入萬把元左右。我找了當地民政部門，他們説我不是低保户，享受不到民政醫療救助，現在我女兒看病的錢全是借的，不知道以後拿什麼來還。”何義雲説。
重慶民政局社會救助處副處長黃玫表示，享受最低生活保障的標準是根據家庭收入情況劃定的，由於教育、醫療、住房等支出差異加大，支出型貧困羣體規模龐大，這部分羣體並不在醫療救助的範圍，面對他們的救助申請民政部門無能為力，只能等到他們“因病致貧”時，才能將其納入保障範圍，而這部分羣體恰恰是極端個案的高發羣體。
安徽省宿州市民政局低保科科長吳寧見證了很多家庭的無奈：這些家庭因不是低保户而得不到醫療救助，最終被大病壓垮，最後不得不依靠低保維持生活。“民政醫療救助只能救低保，我們眼睜睜地看着很多低保邊緣人羣，因為一場大病‘掉下懸崖’。如果我們早伸出援手，他們就不會被大病壓垮，生活就不會這麼糟糕。”吳寧痛心地説。
“織密醫保網，梯度救大病”
“基本醫保不能只管頭疼腦熱，民政醫療救助也不能救窮不救急。”這是多地老百姓的共同心聲。
中國公益研究院研究員柳永法表示，基本醫保，已如一條滋潤土地、調節氣候的大河，發揮着保障億萬民眾基本醫療權益的作用。當前基本醫保面臨的問題是進一步提高資金使用效率，提高籌資水平，充分挖掘其對重大疾病的保障潛力，將這張基本醫保保障網織得更密更牢。
基層衞生和社保官員建議，在提高基本醫保已有保障效率的同時，增設能夠滿足羣眾保大病需求的普惠性多檔選擇，從單純基本醫保內切“蛋糕”轉向新增套餐，讓羣眾“敢”看大病、“能”看大病，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。
人社部醫療保險司副司長陳金甫提出，提高基本醫保保障水平，需要建立穩定均衡的籌資分擔機制，政府加大投入的同時，也應適度增加個人繳費比例。針對當前易產生極端個案的困難羣體，民政部門基層幹部建議，應實施精準救助，加大救助力度，破解羣眾看大病難題。
民政部社會救助司副司長劉喜堂介紹，目前全國70%的縣醫療救助封頂線不足1萬元，中西部地區甚至不足6000元，對於動輒幾萬元、幾十萬元的大病費用而言如杯水車薪，“兜底”的民政救助竟然只能“保基本”。他建議進一步提高乃至取消救助封頂線，對異地就診者的報銷比例適當上調，避免花費越多，報銷比例越低的情況，切實減輕貧困羣眾看病負擔。
民政部社會救助司醫療救助處處長張琳給記者算了一筆賬：重特大疾病醫療救助方面，根據衞生部門確定所納入病種的發生率和所需醫療費用，扣除大病保險能夠報銷的部分，按照醫療救助報銷50%的比例，約需要367億元。今年，國家實際撥付的醫療救助資金僅為140億元，缺口較大。
“保障政策再完善，也難免出現極端個例，制度層面不好動，但可以通過應急性制度予以二次‘兜底’。”黃玫説，重慶從2011年開始，在市級層面建立應急醫療救助基金，截至目前救助了大病患者517人，花費資金1673萬元，人均3.24萬元，所救助的人員80%都不在原有政策範圍內，取得了較好的社會效果。
培育商業健康險
如何更好地應對大病風險，盤活醫保資金，商業保險槓桿的角色不可或缺。記者採訪瞭解到，青海、安徽、江西等地的改革探索，嘗試用商業保險四兩撥千斤的“巧勁”，應對大病，試行效果較好。國家大力提倡和推行的商業健康險，也將為百姓健康帶來更加周全的呵護。
商業保險盤活醫保金
“醫藥費超過8萬元的部分，還能再報銷50%。”江西多地的重病患者告訴記者，自從開始試點大病保險，他們發現，看病花的錢越多報的也越多。
羣眾不用額外繳納大病保險金，政府從基本醫保的“蛋糕”中切出一塊專門用於大病保障，基於結餘基金和年度增資建立的大病補充保險目前已在江西各地鋪開。
“發揮基本醫保的基礎性作用和保大病兩者之間並不矛盾。”河南省衞計委農村衞生處處長王耀平認為，當前基本醫保的保障重點已由擴大範圍轉向提升質量，特別是向保障大病傾斜。
記者在部分地區採訪瞭解到，政府利用城鄉居民醫保結餘資金向商業保險機構購買大病保險，不用額外增加羣眾負擔，江西、青海等地10萬元以上的醫療費用報銷比例達到70%～80%。
“大病保險保障制度的推出恰恰彌補了醫保體系中一直存留的短板。”江西省衞計委基層衞生處副處長王秀珠説，江西省自2013年開始在新余等地區試點大病保險制度，多層次的醫療保障體系在試點區域內實現統籌和完善，無論城鄉患者，在統籌區域內定點醫院就診，合規醫藥費用超過基本醫保8萬元封頂線後，其餘均納入大病保險報銷範圍。
保險公司進醫院打響“控費戰”
“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液。”這是人保健康駐新余市人民醫院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷後的第一反應，後經醫務人員核實，醫生開醫囑時誤將1寫成了100。孫玉輝告訴記者，100袋氯化鈉也就300多元，若非保險公司工作人員發現，自己根本意識不到。
江西新余是較早將商業保險引入醫院和醫保的地區。通過市場力量介入醫保審核，新余人民醫院的三項指標出現明顯下降：次均住院費用增幅，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每牀平均住院日費用增幅，從21.42%下降為6.98%。該院的醫保科長萬明介紹，這些指標的變化意味着“小病大治”“壓牀”“大處方”等過度醫療行為得到有效遏制。
2008年以前，新余市城鎮職工大病保險曾先後與多家商業保險公司合作，但均因為虧損無疾而終。人保健康新余中心支公司副總經理葉麗萌認為，此前商業保險公司僅充當醫保部門“出納”角色，未主動參與醫療費用支出過程管控是導致虧損的主因。
如今，商業保險公司駐醫院工作人員通過新余市人民醫院的HIS系統，可即時查詢醫生電子處方和醫囑。通過醫保部門“醫療保險管理信息系統”，可即時查詢全市範圍內醫療報銷情況，兩種方式結合，打通醫院和醫保部門間的信息壁壘，對醫療費用支出情況進行預警提示，並有針對性實施重點管控。
大病保險還需撬動市場力量
專家稱，目前我國多地試行的大病保險其實質上還是基本醫保的一部分——統籌資金來源於基本醫保、保障範圍是所有參保對象，這種“普惠制”的大病保險並沒有考慮商業風險係數，並不能算真正意義上的市場化運作的商業保險模式。
在調研中，記者發現，有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，保險公司“保本微利”的目標難以實現，影響到制度的可持續性；有的幹部擔心籌資標準過低，資金總量有限，影響到財務運行的可持續性；有商業保險公司認為與醫院之間的診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的合理分配和可持續利用。
中國人民財產保險股份有限公司青海省分公司副總經理楊小釗説，僅從大病保險業務來看，目前公司無利潤，只有虧損的可能性。青海省地廣人稀，邊遠農牧區服務網點建設的一次性投入支出不算，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務費都不足以抵補。而且，根據協議規定，如果有結餘的基金，要進入基金池用於提高保障水平或滾存到下年度，如果“賠穿了”，超出部分由保險公司和政府均擔。長此以往，勢必影響保險公司的積極性。
中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任杜創認為，從商業保險機構本身來説，商業保險市場是開放競爭市場，商業保險公司最重要的競爭力，來源於專業風險管理評估能力和優質服務。在公開、透明的市場競爭機制下，為實現更多的市場佔有率，在與市場對手的競爭中形成優勢，就會倒逼保險公司不斷提高專業能力，不斷完善服務水平。
商業健康保險不可或缺
不久前，國務院辦公廳印發了《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規範的現代健康保險服務業。
據介紹，商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。
保監會統計數據顯示，2013年，我國商業健康保險保費1123.5億元，同比增長30.2%；2014年1月至7月，保費1005億元，同比增長51%。儘管保費每年都在增長，但健康險在整體保險市場中的份額還很小。據統計，目前我國商業健康保險保費在總保費中的佔比不足7%，而成熟市場一般在20%-30%；健康保險支出在我國醫療衞生費用總支出中佔比不足2%，而發達國家一般在10%左右。
當前醫改已經進入深水區，多方參與才是推進改革的動力。雖然我國基本醫保覆蓋率已經達到95%以上，但基本醫保不等於全面醫保，更不是提供全民免費醫療，要獲得更好的醫療服務、減輕個人負擔，商業保險不可或缺。發達國家經過多年的摸索，大多通過引入商業保險來分擔醫療費用負擔。有條件的家庭和個人購買相應的商業健康險種，既是自我保障，也是一種理財。此外，通過保險公司的反向監督也是降低醫療費用的關鍵，在一定程度上可以約束過度醫療行為。
記者調查發現，目前，國內保險業的銷售誤導、理賠難等問題在一定程度上造成了國人不信任、不理解、不願買保險，保險意識整體較低。業內專家表示，隨着現代健康保險服務業的建立，這一現狀將得到逐步改善。商業健康保險將成為基本醫保、大病醫保外，又一道保障網。