王韜：奧巴馬言外之意是“我棄療”
奧巴馬總統近期又發佈了他的第七份年度國情諮文。每一年，奧巴馬總統總要洋洋灑灑的新提出多條準備實現的宏偉目標，今年的國情諮文也不例外。然而回顧其歷年來的國情諮文，除了醫療改革勉強起步，其他各種宏偉目標或胎死腹內、或半途夭折，就沒有什麼得到完成的。
與其自暴自棄放棄治療，畫出若干大餅，在兩黨爭執不休中浪費掉這最後的兩年。奧巴馬不如趕快推進醫改目標完成。那至少可算是善始善終的完成了一份大功績，能有政績拿得出手。
他浪費口水其實想説“我一直在努力，沒做出來不是我的錯”
醫改僅完成三分之一 2200萬人翹首盼望
奧巴馬總統從一上任起就全力推進的“醫療改革”這項工作，從2009年首次遞交國會，2010年最終通過，2012年最高法院判決，2013年開始實施。在經歷了一系列跌宕起伏的正劇、鬧劇和狗血劇之後，磕磕絆絆的走到今天，時間已經不算短了。
作為遍搜整整六年以來任期中僅有的亮點，奧巴馬總統近期甚至親自上陣去電視台脱口秀節目中做客，竭力渲染自己的醫改成果。然而實際成果，並不如奧巴馬總統渲染的那麼好，僅完成目標三分之一，距離3200萬人總目標依然遙遠。無需努力即自動完成目標的可能性也很小。因而對奧巴馬總統來説，絕非大功告成，可以分心推進其他事情的狀況。
奧巴馬總統提出醫保法案時，美國有大約4700萬人沒有辦法解決無醫保問題，相當於每六個美國人中就有一個人沒有醫保。由於受國會兩黨分歧的影響，最終獲得通過的醫保法案，已經沒有了最初全部解決這些無醫保人口的雄心壯志，將目標縮水了，最難處理的三分之一，大約1500萬人直接被丟棄在目標之外了。最終獲得通過的奧巴馬平價醫保法案，目標是解決沒有醫保的4700萬人中3200萬人的醫保問題。
先不談實際質量，僅從名義統計上來看，完成了多少呢？依據美國調查機構和分析師給出的數字，大約1000萬人依靠奧巴馬醫保法案獲得了醫保。相當於奧巴馬醫改目標的三分之一，還有三分之二預定目標，2200萬人等待奧巴馬努力。如果在接下來的兩年時間裏，奧巴馬能夠全力推進，真正的達成醫改目標，仍然可以算得上是一件偉大的成果。但若是成為爛尾樓，那可就是又一樁笑料了。
做不到，奧巴馬就別浪費口水
和之前的國情諮文相比，奧巴馬總統此次列出了更長的願景清單。醫改目標僅完成三分之一，仍需巨大努力的當下，列出如此多的目標，很難讓人相信奧巴馬總統能將其做成。
在任期的最後的兩年時間裏，奧巴馬面對一個共和黨同時控制國會兩院，並且兩黨分歧嚴重、對立升級的跛腳態勢，在第七份年度國情諮文中羅列這一系列宏偉目標，幾乎全部涉及到共和黨極力反對的敏感領域，根本不可能在國會完成立法工作。
舉例來説，今年的國情諮文又提及“提高最低工資”這件事。
應該還有人記得，奧巴馬總統在2008年總統大選競選時，就做出了“最遲在2011年將最低工資提高到每小時9.50美元”的承諾。但奧巴馬在他的整個四年任期中，一直沒能兑現這一承諾。
在2012年8月總統大選的選戰膠着時，奧巴馬又一次承諾“在2014年7月前將最低工資提高至每小時9.80美元”。但2014年7月已經過去了，“提高最低工資”這事情又失約。
的確之前四位總統，里根、老布什、克林頓、小布什，都成功的在任內提高了最低工資，其中里根、老布什、和小布什三位總統都是共和黨的。但這並不意味着，一個民主黨總統，而且是與共和黨對立嚴重的奧巴馬總統，也能就此問題讓共和黨控制的國會兩院就範。
奧巴馬當總統第七年了，之前六年時間，甚至連一個敢於提交國會的草稿都沒有，如今也不曾拿出來。“提高最低工資”這事情，先不提如何湊滿足夠的票數來通過，究竟準備怎麼提、提高多少，全是未知數。
2013年的國情諮文裏他畫了超級大餅，宣稱不但要提高最低工資到9.80美元，還要創新機制，讓最低工資隨着通貨膨脹率自動上調。要是辦成了倒是個偉大的成功，結果胎死腹中了。
2014年的國情諮文裏他，又一次畫大餅，推進最低工資提高到10.10美元，自動上調那事兒就吞回去了，可惜還是成為泡影。
2015年奧巴馬總統乾脆不提具體提高多少美元的數目了，另外畫了一張“使得所有家庭收入都能夠超過每年1.5萬美元”的大餅。
其他更像夢幻泡影的各項就不必細説了：要麼是減少政府收入的“對中產階級減税，尤其是對有子女的中產階級家庭要多減税”，要麼就是增大政府開支的“補貼嬰幼兒日託開支”、“補貼教育，將社區學院的學費降為零”。而填補缺口的辦法就全寄望於“對最富有的1%人羣收更多的税”，從而供給前述對中產階級的補貼。是個人都知道，這要在共和黨的國會通過的可能性連一絲一毫都不可能有哇。
在做不到的事情上浪費口水，僅僅是在政治上顯示“我一直在努力，沒做出來不是我的錯”，對美國人民實際而言，就只是畫大餅。
奧巴馬醫改目標的三分之一，還有三分之二預定目標，2200萬人等待奧巴馬努力。
奧巴馬還可以搶救一下
奧巴馬總統，您就擺明着是畫點大餅應付一下美國人民，準備把最後兩年時間精力都用在和國會共和黨人吵架上，權當是2016總統大選的輔選了嗎？那廂裏前總統小布什可就得高興壞了，居然自己的後任就是個主動過來墊底的，幫自己離開了最差總統的排位。我們不禁要大呼：請不要放棄治療啊，奧巴馬總統，您還可以搶救一下的！
雖然醫保網站在剛上線的時候一再死機，最初半個月裏數百萬人試圖登錄網站卻只有幾百人成功，弄得大家都以為整個醫改都要崩盤了。但現在不也已經正常運轉起來了嗎。
沒錯，2014年裏註冊醫保網站的人中有三分之一最後寧可交罰款也不願買。買的人很多也是原本就有醫保（通常還是性價比很高的），因為在2013年年底被保險公司惡意取消了，結果不得不另外重買。您在2013年11月9日為醫保被取消這事情公開道歉了，最後被惡意取消醫保的人數也沒有原本估計的600萬人那麼多嘛。
不管怎麼説，確實有幾百萬原本沒有醫保的人，靠醫保網站的團購解決了醫保有無問題，這是個好的開始。
醫療補助(Medicaid)擴容雖然因為共和黨州的抵制，只解決了原定目標的一半。但是“青年啃老條款”（允許26歲以下青年可以在父母的醫保中附加，啃父母的醫保。）大受歡迎是個意外之喜，多少得到了彌補。
醫保網站的問題是價格和保險質量依然不夠良心，而這是奧巴馬總統的行政權力可以解決的問題。
奧巴馬醫保網站提供的醫保團購，大致分為四個檔次：白金、金、銀、銅。白金、金大致上價格和質量都在中產階級平均水平。銀、銅大致上是醫保改革的目標人羣，問題集中在質量太差上——雖然銅級保險最低的品種保費才每月一百多美元，但可怕的是，起付線都在一萬美元以上，看病需要先自付一萬美元以上，保險才會付第一分錢。而這三千多萬目標人羣，連兩千美元都未必拿得出，自付一萬美元和沒醫保幾乎沒區別了。白金級保險，起付線倒是隻有1500美元，但是保費每月六七百美元，這本就是中產階級才能買得起的，畢竟美國的税前家庭總收入中位數如今也僅僅五萬美元，扣掉税以後，五分之一以上的純收入就得交代在這醫保保費上了。醫改目標人羣也就兩三萬美元税前年收入，要是付得出，那早就解決醫保，不需要奧巴馬醫改去解決了。這使得上千萬醫改目標人羣，最終放棄了買醫保的打算。買了銅級醫保的人，許多也準備不再續付。
若不加以努力，那麼奧巴馬醫改的結果，就是花了巨大的代價，最後只能解決4700萬人中不到1000萬人，可能最終穩定在只解決900萬人的規模上，另外3800萬人還是不能解決。稱之為事倍功半的半拉子工程也並不為過。但這是可以解決的。
奧巴馬醫保網站的概念，説白了就是“團購”機制。依靠自身的議價能力，從保險公司那裏獲得一個比個人單獨購買要好的打折價格，然後讓大家去網站上買。而能不能提供足夠廉價而有質量的保險，取決於奧巴馬總統願意為此投入多大努力，以聯邦政府的強大行政權力，去保險公司和醫療集團那裏談判出一個好價錢。
奧巴馬醫保網站談判出來的條件，目前還遠遠比不上同樣是政府運營的醫療照顧（Medicare）與醫療補助(Medicaid)系統能夠談判得到的條件。當然我們知道，奧巴馬醫保，最初連個網站本身都能花了數億美元卻不停地卡死卡了一個多月才逐步得到解決，指望一開始能談判出什麼好一點折扣價，那才是水中撈月呢。
但如今醫保網站已經運轉起來了，不管怎麼樣，終歸是幾百萬人在這個網站上買了醫保。只要奧巴馬總統願意努力，施壓保險公司，獲得更便宜的價格、更低的起付線、更好的報銷覆蓋範圍，這都是可以做到的。
幾乎所有施壓保險公司的辦法，都在行政權力的範圍，不用擔心國會的阻撓。有些辦法，例如請保險公司的大股東來白宮做客，或是威脅進行反壟斷調查和反合謀操縱價格調查，也是總統可以使用的。至少這比奧巴馬在移民問題上採取的那些大動作要來的合法的多。
目前銅級醫保過於坑，所以大家不願買。但只要奧巴馬爭取來出足夠良心的醫保，能達到醫療補助(Medicaid)的水平，不愁大家不來買。
在接下來的兩年，整整半個總統任期內，繼續推進醫保改革，防止進程倒退，使醫保改革最終實現解決3200萬人乃至更多人的目標，是有機會實現的。
更進一步説，在總統行政權的統治範圍內，適當調整，允許和鼓勵以前的非目標人羣，那些中產階級和他們的企業僱主也加入到醫保網站團購的範圍內，這不但能夠爭取更好的折扣，也可以幫助中產階級也降低醫保負擔成本。
真正達成醫改目標，仍然可以算得上是一件偉大的成果。但若是以目前的狀況走向爛尾樓、半拉子工程，那可就是又一樁笑料了。把時間用在給美國人民畫大餅，和國會共和黨人開辯論會扯皮，在口水中浪費半個任期，這種徹底自暴自棄放棄治療的要不得啊。