霍思德：為申請奧巴馬醫保，我差點跑斷腿

在親自接觸奧巴馬醫保之前，筆者也只是通過媒體來認識這個繁複龐大的社會保障制度，而不論左右媒體對該制度幾乎沒有好感：又是網站容易崩潰，又是申請人數不達預期，又是對企業僱傭起到反作用，又是各種漏洞層出不窮……可以説沒有一句好話。而在這種密集的輿論攻勢之下，筆者對奧巴馬醫保也是心生嫌惡，認為該制度可謂禍國殃民。但古人説得好，紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。在親自接觸了奧巴馬醫保之後，筆者對其態度有所轉變，從厭惡轉為同情。

申請奧巴馬醫保總共分幾步

最早接觸奧巴馬醫保是當初在學校做義工幫社區居民申請。因為奧巴馬醫保強制要求參加保險，否則就要罰款，所以過去不少沒有買醫保的民眾就不得不買了，但親自操作之後發現申請並沒有想象中那麼難。申請表中的問題都是個人和家庭基本資料，名字生日住址夫妻子女之類的；然後就是個人的收入狀況、去年的報税、今年的收入、家庭人數、幾個贍養者（比如成年後父母還提供經濟支持的）幾個受贍養者（下面幾個子女）、銀行存款之類動產。

填完表格之後在線簽名提交，美國衞生部工作人員收到之後會花幾個工作日的時間審閲申請，然後就會電郵通知你審批結果下來了，要申請人去網站查收件箱。政府怕你收不到電郵或者電郵被歸入垃圾箱（不得不説那種正文只有一行鏈接的電郵很難不被看做垃圾郵件），他們還會特地發一份信件到申請人填的家庭住址。

奧巴馬醫改成了美國兩黨爭鬥的戰場

申請標準也不高，而且要求只有兩類：一是美國有居民權的移民或公民，二是收入高於貧困線但低於貧困線四倍即可。美國申請社會福利的標準看得是家庭可支配收入，不動產是不考慮的，所以覆蓋面其實比想象的要大的多。而且貧困線的標準也是按照家庭人口數量計算的，人數越多貧困線越高，意味着享受的福利自然越多。每年聯邦勞工部都會出台貧困線的標準，申請人對號入座基本上就可以確定自己是否符合資格。當然，不懂英文或者規則的移民可以求助地方政府和相關社區組織。

批准之後，申請人就需要回到網站去選擇自己喜歡的醫療保險了。對於符合要求的家庭，聯邦政府會負擔部分醫保支出，單職工中等收入的三口之家每月平均可以獲得聯邦政府兩百元左右的補貼。申請者可以選擇是直接拿全部的補貼，還是拿部分的補貼剩下的部分年底以退税形式返還，或一分錢補貼不要全部以退税返還，具體怎麼選擇取決於每個家庭的經濟安排。在選定了補貼怎麼用之後，申請人就需要在數百個醫療保險裏面選擇了，其過程和我們在淘寶買東西沒多少差別。

醫保按照級別分為白金、金、銀、銅級計劃，每個計劃下面都有許多個保險公司提供不同的保險。總體來説，銅計劃保費低，每個月幾十塊錢，但自付額高；而白金計劃保費高，自付額低。所謂自付額，就是在保險公司掏錢之前申請人自付的部分。比如你做個手術，買的是銅計劃就要自付三千，銀計劃則只要一千；金計劃只要幾百，白金則可能保險公司全包。怎麼選擇取決於申請人自身身體情況和收入狀況，如果申請人身體好天天鍛鍊百病不生，那麼白金計劃的高保費就很划不來；但申請人如果慢性病纏身，三天兩頭看醫生，而相比各種手術和高價藥來説，白金的一月幾百保費可能根本不算什麼，那麼自然買白金計劃。

當然白金和銅的差別也不僅於此。比如説看專科門診，白金計劃只需要付掛號費35美元；住院的話，白金計劃只要付500美元自付額；急診，100美元掛號費；實驗室，35美元；X光磁共振之類的，35美元；外科手術，100美元……甚至白金計劃申請人買了健身房的會員還有保險公司報銷！而以上各項醫療服務，對於銅計劃申請人而言全部是50%自付。而筆者引用的這些數字還是同一家公司制訂的。

那麼我們草根小民怎麼鬥得過專業的保險公司呢？這裏就體現出市場競爭的優勢了。因為市場上保險公司不止一家，每家的計劃都會有所不同，申請人根據自身情況，不排除買A公司的銅計劃卻比C公司的銀計劃還要好的情況出現。當然這些選擇很個性化，比如你覺得A的銅計劃比C的銀計劃要好，僅僅是因為前者包了牙科，而你今年恰好要拔牙；或者前者包了產後復健，而你們家打算今年添丁。保險公司也不可能知道你個人方方面面的計劃安排，因此在市場化服務供應量足夠的情況下，找到一個合適的保險並不難。以紐約市為例，該市居民就有330多種保險可供選擇。

在選定自己的保險之後，奧巴馬醫保的網站會給申請人保險公司在線支付保費的鏈接，點進去付錢之後半個月就收到醫保卡了。可以説整個申請流程是非常便捷的，如果申請人不會因為數百個保險選花了眼的話，一週內就可以完成，而花在網站上的時間理論上不超過兩小時。

網站被吐槽，奧巴馬也很無奈

那麼為什麼奧巴馬醫保被人吐槽的這麼厲害呢？

第一，當初做的網站的確很爛，層層轉包最後轉到了印度的手工作坊，就跟國家課題最後轉包到大學本科生課程設計了一樣。但承包這個項目的公司也並非小公司，而是做了不少政府網站的專門公司，做的這麼差只能説政府項目監管不嚴格，以及承包商違規轉包了。印度公司因為文化差異問題，網站設計的時候甚至沒有考慮到美國夏時制轉換的問題，結果居然因此當機過幾天。而且將醫保集中管理之後，本來民眾隨時可以買的醫保變成每年只有幾個月可以買，導致網站流量在短時間內非常密集，事先準備不充分的情況下很容易崩潰。

其實網站做的蠻人性化，不申請之前就可以通過輸入郵政編碼等基本信息讓系統幫忙計算各項開支，有完整的醫保公司計劃可供詳細比較，還有相當完備的在線求助問題集，以及非常有耐心的人工服務（不是印度人哦）。筆者曾和人工服務的衞生部工作人員嘮嗑，得知他們成了申請人發泄的替罪羊，而其實對於技術問題他們也是無能為力的。可以説第一印象沒有搞好，後面怎麼修復都難了。

第二，因為網站問題，曾經出現有病人因為醫保遲遲批不下來而不得不搬出醫院，結果沒有及時得到治療（倒不是醫院不收，而是病人自己怕出院了醫療費付不起成了債務最後不得不申請破產），有小孩因為醫保跟不上沒有及時打流感疫苗結果得了流感等現象。十天半個月沒有醫保搞不好就會死人，所以稍有問題就會被無限放大。

而現在吐槽這麼多還存在一個輿論導向的問題。反對奧巴馬醫保的共和黨自然是不遺餘力地抹黑奧巴馬醫保，原本期待從奧巴馬醫保中得利的低收入羣體因為共和黨的阻撓沒有獲利，自然也會抨擊奧巴馬醫保，而奧巴馬醫保中獲利最大的中產階級也會站出來數落奧巴馬政府的不是。為啥？會哭的孩子有奶喝嘛。中產階級作為最大的票倉，哭窮還來不及，哪裏會站出來説奧巴馬醫保的好？要説，也是説奧巴馬醫保還不夠好，還有值得改進的空間。

但最關鍵的問題則出在聯邦制和美國黨派鬥爭之上，而這兩個問題對於美國可以説是無解的。上面的申請流程是美國民主黨州的一般情況，而美國還有一半人口是二班（般）的。

聯邦制下公務機關相互扯皮讓人心塞

因為美國的聯邦制，美國各州在對待奧巴馬醫保的問題上態度差異很大。富裕一些的州，特別是民主黨佔多數的州，如紐約和加州，都會設立自己的醫保市場網站，各保險公司和申請人與州政府的網站掛鈎，然後統一由州政府去和聯邦政府要補貼，核對材料證件等等，大大優化了程序，方便申請人在短時間內獲得醫保。在這些州，奧巴馬醫保網站辦的好不好是無關緊要的，因為民眾去的都是各州自己的醫保網站，分流了聯邦網站的流量，而一個州申請人也就幾十萬到幾百萬不等，根本不會出現網站死機的問題。

可南部的共和黨州就不同，首先他們以沒錢為由不設立獨立的醫保網站，這就使得申請程序發生了變化。首先申請人必須要去聯邦網站確定自己是符合資格的，然後申請人要去各州的辦公室交材料，各州審閲無誤之後，再去聯邦網站買保險。這中間多出來的環節就給了南部共和黨州阻撓奧巴馬醫保執行的空間：交材料審閲要花時間，材料不夠補充材料還要時間，關於補貼數額多少申請人也要和政府工作人員反覆核對……而且因為奧巴馬醫保法案涉及到個人收入税的抵扣返還問題，哪些算收入哪些算支出是一個非常繁複的税法問題，別説普通民眾搞不清，政府工作人員也拎不清這種每年必改的税法。雖然相關法律法規都在網上掛着，但沒有幾個人可以掌握得了，更弄不清楚怎麼運用這些税法條文，為這事情請律師有點小題大做，但真遇到個不靠譜或者思維短路的政府工作人員把申請人收入支出算錯了，導致你不符合申請標準的話，那一年幾千塊的商業醫保估計會讓你欲哭無淚。結果就出現民眾在州辦公室和聯邦衞生部之間疲於奔命，州政府的拖沓遲緩很大程度上干擾了奧巴馬醫保的正常運作，然後共和黨人又以此攻擊奧巴馬政府辦事不力，説奧巴馬醫保勞民傷財，某種程度上説這是一個他們自己製造的惡性循環。

也許有人會問，各州政府在下面做手腳奧巴馬就這麼看着不管麼？嘿，很大程度上還真的就只能看着不管。聯邦最高法院90年代有過判決，聯邦政府對於州政府不能“指手畫腳”（Commandeer）。別説醫保改革聯邦管不着，90年代這樁案子可是一羣州警察打官司抗議聯邦政府讓他們對槍械持有人查背景資料的，認為聯邦管的太多給的太少，他們加班加點太辛苦，撂挑子不幹了去打官司，最後居然還真的贏了。在這樣一個有美國特色的地方治理制度下，政令不出國會山實在是太正常了。奧巴馬能拿下面那些曠工磨洋工的州政府工作人員怎麼樣？派聯邦調查局去查？共和黨巴不得來一出政治迫害的悲情劇呢。

而且最高法院2012年的那個判決又給奧巴馬政府製造了新的困難。大多數人只看到了最高法院保住了奧巴馬醫保法案，但在其中一個重要條款上，高院卻支持共和黨各州（本案原告），那就是奧巴馬醫保裏面的“低收入醫保擴大條款”不能強制各州執行，只能讓各州自願加入。

黨爭已經到了拿人命開玩笑的地步

為了解釋清楚美國聯邦制的奇葩之處，我們有必要解釋一下美國聯邦和州在這種項目中是如何互動的。

首先，聯邦1965年立法設立一個叫做Medicaid的低收入醫保項目，專門給貧困線以下的民眾，所有開支政府全包。然後各州政府先後立法，加入這個項目，並且加入的同時接受聯邦政府定下的各種規矩，如數據分享啊，資料共享啊，上下級單位對接啊，某些事務接受聯邦領導啊什麼的。五十個州的州政府為了滿足本州窮人看醫生的需求，陸陸續續都加入了這個項目。低收入民眾如果要申請Medicaid，那就去州政府那邊辦理，州政府負責核查資質收入，批准之後申請人就可以去那些掛靠了Medicaid項目的民營醫保公司辦理專門的醫保，然後有病就去看醫生，醫生就給保險公司開賬單，保險公司就拿賬單給州政府，州政府再和聯邦政府分攤費用。非常的複雜，非常的碎片化。

因為過去低收入醫保對於收入的要求比較嚴格，單人每個月收入一千美元（大致數據，各州不同，隨物價變動）以下的才符合資格申請，而美國現在窮人多了，可是窮到那個份上的倒還真沒多少。那麼這些“不是那麼窮”的窮人咋辦呢？有些人的收入可能就是每個月1100美元怎麼辦？這多100塊學門手藝也強過買份保險是吧？但沒有保險一旦生了大病，最後窮人付不起天價醫療費用，還是轉嫁給了買得起保險的人。所以奧巴馬醫改的一部分內容就是擴大低收入醫保的覆蓋範圍，讓更多“不那麼窮”的窮人可以享受免費醫保。

關鍵就是這“擴大”的那一部分，到底算是舊的Medicaid基礎上增加的呢，還是算一個新的聯邦項目？如果是前者，原本已經加入Medicaid項目的各州政府無需重新申請，重新立法，蕭規曹隨繼續按老規矩辦就是了；而如果是後者，那麼就要走程序，各州重新申請重新立法，有權參加也有權不參加。奧巴馬政府支持前者，認為各州按老規矩辦就是了；而共和黨各州支持後者，要求給他們不參加的權力。最後高院裁決，各州自願參加。而這參加不參加“低收入醫保擴大”又成了各級政府選舉的熱門話題，有些共和黨州如路易斯安那州市堅決不參加，有些共和黨州如德州則選擇參加，有些共和黨/民主黨的搖擺州如克林頓老家南部的阿肯色州則是民主黨州長在台上就參加，現在共和黨州長上台又要不參加。美國的黨爭已經玩到了拿人命當立場的程度了。

而現在高院又在審閲另一個奧巴馬醫保的關鍵條款：如果州政府不願意/沒能力設立自己獨立的醫保市場網站，聯邦政府大包大攬“越殂代刨”的行為算不算侵犯州的主權，算不算剝奪了州自願參與聯邦項目的自主？如果高院這次又站在共和黨州一邊，那以後美國的醫保市場就徹底分裂了，民主黨州民眾可以購買政府補貼的醫保，而共和黨州則只能被迫購買商業醫療保險了。

奧巴馬醫保從2009年開始討論起，到現在都經歷三輪選舉週期了，而次次都能成為選舉的熱門話題，共和黨也真是蠻拼的。在這種情況下，奧巴馬醫保沒有夭折已經謝天謝地了。而且奧巴馬醫保本來就不該找奧巴馬負責，要知道從西奧多·羅斯福總統主張搞全民醫保那一天起，美國人民等了一百多年呢！