鄧鉑鋆：藥價是如何“層層提高”的

“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有。”在廣西代表團的小組討論會上，全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕一語驚人。關於藥價虛高的原因，藥企老總韋飛燕代表指出，是高昂的醫藥營銷回扣造成的。根據一些新聞媒體的報道，營銷回扣有時佔了藥價50%的比例，如果將其扣除，藥價確實可以砍掉50%。

但是，即使藥價的50%用於回扣，藥品從廠家到最終消費，價格也只漲了一倍。那麼近年來，新聞媒體多次跟蹤採訪藥品流通環節，發現一些藥品到達消費者手中的時候價格甚至高於出廠價十幾倍，這是怎麼回事呢？

藥價虛高的深層次原因，由另一位全國人大代表指了出來。“藥品價格在醫改中最敏感、最複雜。”全國人大代表、河南輔仁藥業集團董事長朱文臣説，藥品出廠價包含約15%至20%的提成，是業內潛規則。藥價虛高，是在藥品流通環節中層層提高的。最終，患者從醫院拿到的藥價更高了。

朱文臣代表指出了造成藥價攀升的另一個原因，這個原因不像藥品回扣那樣令人耳熟能詳，但卻如朱文臣代表所説的那樣，在醫改中“最敏感、最複雜”。這就是造成藥價出廠後攀升的關鍵：“層層提高”。因為醫藥在流通環節中經歷的層級太多，每一級都要賺一點錢，雖然像韋飛燕代表訴苦時説的，每一環節經手，賺到手的利潤很低，但是因為這樣的層次太多，還是拉高了藥價。

醫藥在流通環節中經歷的層級太多，每一級都要賺一點錢

醫藥流通環節的肇始

那麼，醫藥流通環節究竟有哪些層級？這些層級是怎樣產生，又如何作用於藥價的呢？如同談論許多改革，我們的視野又要回到遙遠的“解放前”。

解放前的舊中國是一個農業國，自然經濟佔主導作用，全國每個縣、鄉都可以形成自主的農業經濟體系。民國時代，內貿徵税的“厘金”制度雖然經“友邦”抗議終於取消，但是中國仍然沒有形成統一的市場，內貿仍然有很大的阻力。新中國建政，高效率的用計劃體制攻入各個小農經濟圈，逐步建立了由國企壟斷、以條為主、統購包銷的三級醫藥批發體制：中國醫藥公司通過其下轄的大行政區一級醫藥批發站，向全國各省、自治區、直轄市醫藥公司即二級醫藥批發站調撥藥品，二級批發站再向市、地、縣級的醫藥公司即三級批發站分銷藥品，經過上述批發環節，醫藥進入銷售終端，即醫院、衞生院和藥店等。

上世紀80年代中期以來，隨着經濟體制改革的逐步深入，政府開始把醫藥商業推向市場，取消統購包銷、按級調撥等規定，改指令性計劃為指導性計劃，實行“多渠道、少環節”。各級批發站改制，都可以向藥廠購藥；各級批發站的下屬公司開始辦企業進行藥品銷售。製藥企業也開始進入商業領域從事銷售活動，同時一些新開辦的批發企業開始出現。但是，改革結果並不遂人意。此時我國的市場經濟還不完善，統一市場仍未形成，渠道成本成為了商品銷售的最大成本。因此，根據地域和行政區劃層級新成立的各級公司環環相扣，形成了據稱上萬家的醫藥銷售公司，構建了龐大但又冗雜的醫藥流通行業。雖然醫藥流通的渠道多了，但是架構還是參照舊體制。

醫藥流通協奏曲的變音

醫藥流通業在醫藥行業中意義巨大，它主要具有兩大功能：一是代理功能。代理制可以有效地幫助生產企業解決藥品銷售渠道和回款問題，降低藥廠成本。另一個則是批發配送功能。藥品在流通中有一定的流轉和時滯，需要用倉庫等進行週轉，需要藥品流通企業針對不同的客户進行配送。這種實物流通、分配的功能是單個生產企業特別是一些生產小品種的企業無力或不願承擔的，但藥品流通企業則可以通過規模化、集約化來實現。

醫藥流通行業是社會分工細化的必然，為醫藥行業的發展提供了效率。此時，隨着市場經濟的深化和醫藥研發的進步，醫藥新品更新換代日新月異，需要儘快佔領市場獲取高額利潤的新藥不滿足於以往泯於眾人的低調銷售模式，它們迫切的需要實現銷售的人——也就是開處方的醫生儘快注意到自己；幾萬家陷入激烈競爭的醫藥流通企業也迫切的想從競爭中勝出，於是新的醫藥流通技術出現了。

這種新技術是嫁接在現有醫藥流通渠道上的舶來品：專門的推介公司，由醫藥代表完成對決定藥品與患者見面的醫院和醫生的推介活動，促進藥品銷售，醫藥代表由代理公司管理。醫藥代表的出現，有其進步性。畢竟現代醫學的發展導致藥品更新升級速度極快，醫生平日工作繁忙，能追趕得上醫學發展的腳步就很不容易，難以及時準確的更新藥品知識。醫藥代表術業專攻，可以成為向醫生普及最新用藥知識的得力助手。然而，令人詬病的腐敗問題也伴隨醫藥代表而來。更令人無奈的是，醫藥體制中的每一分子，儘管你們可以從他們的口中聽到他們對體制的怨言，但似乎都在縱容和依賴造成積弊的環境，這就導致藥品價格成為了朱文臣代表口中“在醫改中最敏感、最複雜”的部分。

由於政府對公立醫院投入不足，公立醫院獲得了私掠執照“以藥養醫”，經手賣給患者的藥品可以加價15%。自然，進價越高的藥品越受醫院和能從中獲取不當利益的開方醫生的歡迎。儘管醫藥公司如韋飛燕代表所説，“大多數藥企並沒有從藥品差價中得利”，“韋飛燕代表還表示以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規拿學術會議等發票來充抵”，但這畢竟是他們的生存方式，剪不斷，理還亂。上萬家醫藥流通企業誰都不想成為市場淘汰的冗餘，儘管他們限於規模，物流配送、規模化程度都有限，缺乏效率也沒什麼利潤，但還是繼續惡性競爭，把持着自己的飯碗。社會穩定、就業和相當數量醫藥流通企業的國資身份，意味着這個行業積重難返。

積重難返？柳暗花明！

既然醫藥流通環節的主要問題是：層級過多，行業集中度低、規模化程度低、物流配送水平低；經營費用高，導致藥品流通成本過高。那麼，通過強化產業集中度和發展現代物流業，我們自然可以解決這個問題。

從發達國家的經驗看，藥品生產和批發環節的市場集中度提高，有助於強化政府對藥品市場監管的有效管理，而且也有助於降低有關部門的監管成本。為此，應該在現有的藥物集中採購制度、網上藥品集中招標採購平台已基本完善的基礎上，促成省級藥品統一採購平台的建立和運轉，以省為單位，側重向配送能力強的初級批發商和大型藥企直接採購。應當通過市場手段，促進資源整合，逐步帶動起一批有全區域物流配送能力的初級批發商和藥企。這樣既可以降低藥品的採購成本，同時也加速了醫藥流通企業的優勝劣汰，實現產業集中。

為實現這一目的，政府應當開放市場、鼓勵競爭，通過淘汰一批落後企業，讓有實力的藥企和醫藥批發企業做發展壯大，從而提高市場的集中程度；同時有關部門應當致力於減少地方保護主義的干擾，消除對企業所有制的歧視，打破地區市場分割，促成企業創立廣區域、高效率的醫藥物流、配送網絡，以此提高藥品流通效率、最終達到降低流通成本的目的。

在醫藥流通環節削減了不必要的層級與成本的同時，讓我們回顧本文的開篇，再談談如何砍掉韋飛燕代表坦承的佔了藥價50%的營銷回扣。

為了彌補由於財政投入的不足以及以醫務人員勞動價格為代表的一系列診療項目定價過低所造成的虧空，醫院採取提高藥費、耗材費等價格的方式進行找補。通過壓低一部分醫療服務的定價，抬高另一部分醫療服務的定價來彌補，這就是醫療服務定價特殊的“雙軌制”現象。醫院不靠“治病”而是靠“賣藥”來實現醫療服務的價值，這就是“以藥養醫”。醫院為實現“堤內損失堤外補”，制定內部激勵措施促使醫務人員誘導病人過度消費，帶來的問題就是包括回扣在內的醫療腐敗問題的根源。藥品和醫療技術服務的營銷回扣的屢禁不止，關鍵在於廢除“以藥養醫”制度。政府既要保證公立醫院的財政補償，又要改變醫療服務的定價方式，讓醫療服務體現應有的經濟價值。醫療服務的價值應當取決於患者接受了何種程度的合理的治療，而非取決於患者接受了如何多的治療。通過廢除醫院對醫務人員誘導消費的鼓勵，確保社會對醫務人員的勞動與人格的尊重，促進醫務人員的道德和自律，斬斷營銷回扣生存的土壤。

由此，我們收穫的將不止是90%的藥品價格下降50%。