江宇：醫改“靠市場”？西方經濟學也反對
【5月20日，知名醫學網站“健康界”發表《看懂醫改的八個必備問題》（作者朱恆鵬教授，下簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題，但本文作者、國務院發展研究中心副研究員江宇認為，其主要觀點具有方向性錯誤，有些是照搬了過於簡單的理論，有些是無視學術界已有的研究成果，有些是選擇性地敍述，以得出對自己有利的結論。這篇文章的觀點在目前醫改界中頗有代表性，醫改正在進入深水區，就市場與醫改的關係，需要從理論上正本清源。以下為江宇對該文進行的剖析，引用原文的觀點均用引號標出，未做改動。】
【觀點一】“市場在資源配置中起決定作用，這是十八屆三中全會決議的基本精神，在醫療行業也同樣適用”
**【剖析】**既然以黨中央決定作為論據，那麼就要全面準確理解，而不能斷章取義。三中全會《決定》原話是“經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關係，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”。注意：
第一，市場和政府作用是並列關係，是不可分割的整體，不能只説前半句，不説後半句。其實這種誤讀在社會上早已有之。針對這種傾向，習總書記於2014年2月17日在中央黨校省部級幹部學習三中全會精神專題研討班上強調：現在各地方各部門改革熱情很高，但如何全面準確理解，還要進一步提高認識。比如，只講“使市場在資源配置中起決定性作用”，不講“更好發揮政府作用”；只講積極發展混合所有制經濟，不講推動國有企業完善現代企業制度……等等，這些片面的理解和誤讀，不僅不利於引導輿論、凝聚共識，還可能導致落實過程中顧此失彼、跑偏走樣。在中央政治局第16次集體學習時，習近平又再次強調了這個問題。
第二，三中全會共部署了經濟、政治、社會、文化和生態五個板塊的改革。“市場決定性作用”一詞是經濟體制改革的指導思想，但醫療改革並不是寫在經濟改革那部分的，而是寫在“推進社會事業改革創新”部分。也就是説，從文件寫法來看，“市場決定性作用”這句話根本統帥不到醫改。即使是在經濟領域，也要講“兩隻手”，就更不用講醫療衞生領域了。
第三，既然是以黨中央的文件為依據，那麼就不能只講三中全會精神，也要講三中全會以來黨中央對醫改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革領導小組對公立醫院改革試點作了部署，指出要“落實政府辦醫責任”，“落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任”。但這篇《八必備》卻在多處違反上述提法，聲稱只進行監管，不需要提供服務，不需要對公立醫院投入。為什麼同樣是中央精神，卻用不同的態度去對待呢？
實際上，近年來特別是十八大以來，黨中央、國務院做出的關於醫改的所有決定，從來沒有“市場在資源配置中起決定作用”的精神。認為“市場起決定性作用是十八屆三中全會決議的基本精神”這種觀點，是對十八屆三中全會的歪曲。
**【觀點二】**普通醫療服務具有排他性和競爭性，是典型的私人產品，故主要應由市場提供。
**【剖析】**先説這句話錯在哪裏。
第一，普通醫療服務不是純粹的私人品。因為“人人享有基本醫療”和健康公平關係到國家發展和社會和諧，國家舉辦醫療衞生服務，本身是再分配的手段。一個健康的人羣，有利於穩定投資者預期，增強經濟發展動力，對國家、全社會、對未來都具有正外部性，不是單純的私人消費品。
第二，一個產品是不是公共品，並不是決定是否應該由政府生產的唯一標準，甚至不是主要標準。“公共品-私人品”的劃分，是在經濟學入門階段為了便於學生理解而進行的一個粗糙的劃分。真實世界要複雜得多，既有市場提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市場提供的公共品。要説就要説全，不能挑着説。諾貝爾經濟學獎得主斯蒂格利茨在《公共部門經濟學》教材中，總結了政府提供私人物品的三個理由：（1）關係社會公平，如教育。（2）由市場進行購買和監管，交易成本太高。例如醫療，如果由市場競爭併購買的話，會刺激醫院進行設備和技術競爭，從而引致過度醫療，政府為了應對，就需要花費大量成本進行監督。斯蒂格利茨還舉了保險的例子，私人保險的管理成本超過保險賠償費的20%，而公共保險通常不到保險金的10%。（3）具有規模和範圍效應，由政府統一提供可以進行內部交叉補貼，成本較低，比如郵政。這幾個理由對醫療也都是適用的。所以不能以私人品作為市場提供的理由。
下面再展開説説，政府為什麼要直接舉辦普通醫療服務這種“私人物品”。這實際上是“政府舉辦”還是“政府購買”的選擇。2003年世界銀行的報告《中國的事業單位改革》給出了對這個問題的分析框架，基本結論是：取決於可競爭性和可測量性兩個維度。可競爭性強、可測量性強的（如政府用車）完全可以交給市場，而競爭性和可測量性越差，越傾向於政府直接提供更有利於降低成本和提高質量。醫療屬於競爭性和測量性均比較低的領域，政府提供效率最高。
李玲等著《中國公立醫院改革》一書中分析了政府直接舉辦醫療服務的原因，這裏簡述如下。核心的意思是：由於醫療服務高度可測量性低、非標準化、醫生行為和健康產出之間的聯繫不確定，用俗話説就是“良心活”，幹得好不好往往只有醫生自己知道。對這種商品，僅僅靠外部的監管和競爭，不僅交易成本很高，而且不足以對醫生產生正確激勵，而政府直接舉辦公立醫院進行內部治理，可以為醫生設置正確的目標和激勵，避免醫生和患者之間的利益衝突。
除此之外，還有如下理由：
（1）政府通過指令性規劃公立醫院的方式，保障醫療衞生服務的公平可及性。
（2）公立醫院採取税收的方式進行籌資，由於税收的強制性，以及其在行政管理、風險管理和購買力方面的規模效應，可以抑制醫療費用的增長，提高健康產出。
（3）政府可以對公立醫院採取總額預算管理，提高宏觀效率，控制醫療費用。要對醫院實行總額預算管理，必須使得政府支出佔醫院收入的主體，同時考慮到轉診的需要，應當對一個地區或者國家的整個醫院網絡進行總額預算管理，而只有公立醫院能夠符合這樣的要求。
（4）公立醫院把籌資方和服務方的契約內部化，有利於激勵相容，降低交易成本。醫療服務的種類繁多，且質量難於測度，當政府付費購買的時候，往往因此面臨着嚴重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府“買服務”，通常比“辦服務”的成本要高。
（5）公立醫院都隸屬於政府，相互之間不存在競爭關係。這有利於在一個地區甚至全國範圍內，形成一個互聯互通的醫院網絡，發揮公立醫院的規模和範圍效益，實現資源共享、轉診、信息傳遞，實現治療的連續性和整體性。
總之，公立醫院在統籌醫療衞生資源、保證籌資的公平性、控制醫療費用、確保公立醫療機構的非營利性、發揮規模和範圍效益、實現治療的連續性和整體性等方面，都具有獨特的優勢。其中有些觀點在下面還要展開。
所以，僅僅用一個“私人品”的理由，遠遠刻畫不了醫療的屬性，也就得不出必須由市場提供的結論。政府舉辦的理由更加充分。
【觀點三】“從經濟學角度看，醫療行業沒有特殊性，所以必然也會適用市場機制”。
**【剖析】**市場派營造了一種話語：好像只有相信市場的才是懂“經濟學常識”的。真的是這樣嗎？恰恰相反。《八必備》認為經濟學的唯一結論就是“市場就是好”，這是徹頭徹尾的外行話。為了説明其謬誤，不得不稍微做點繁瑣的考證，請讀者海涵。
第一，經濟學講“市場有效”是有條件的，這位專家把這些條件忽略了。
所謂“市場有效”，在經濟學裏叫做“福利經濟學第一定理”。翻開當前在歐美經濟學界最有影響的、由三位哈佛經濟學教授Mas-Colell、Whinston和Green聯合撰寫的教材《微觀經濟理論》，他們在第16章中用數頁篇幅證明了“為什麼市場是有效的”，但同時清晰地指出市場有效的前提條件：（1）消費者是理性的，即每個消費者能清晰地把自己的偏好排序；（2）消費者的偏好是“局部非飽和的”；（3）信息在雙方是透明的；（4）不存在壟斷勢力；等等。而且，（5）即使滿足這些條件，市場也只能解決效率問題，不能解決公平問題。
容易看出，市場有效的五個條件，醫療衞生一條都不滿足。這裏僅解釋下第二條，所謂局部非飽和，就是説消費者對商品的需求是多多益善，消費越多幸福感越高，而不存在這樣一個點，這個點的滿足程度比其他的點都高，這個點就稱為飽和點。只有在不存在飽和點的情況下，市場競爭才是有效的，但大多數醫療服務恰恰存在飽和點，比如心臟支架，需要安2個，就不好安1個，也不好安3個，那麼2個就是飽和點。當存在飽和點時，市場競爭是失效的，如果一定要引入市場，就會導致過度服務，例如支架裝多了）。
MWG這本教材是經濟學博士生的“聖經”，是經濟學博士必讀書。即使再相信市場，起碼也要把這本書翻出來看看，醫療衞生是不是符合市場有效的這5個條件吧。連最基本的原理都不顧，就説“按照經濟學，市場就是有效”，這是哪家的經濟學呢？
第二，《衞生經濟學》開篇講的就是特殊性。
打開當前在美國最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《衞生經濟學》，在第一章就列舉了醫療衞生的特殊性（這裏僅列出標題）：
（1）風險和不確定性；
（2）第三方支付（這在經濟學上相當於把兩方博弈變成了三方博弈，帶來包括道德風險等在內的一系列問題。如果學過物理學，就會知道三個物體的運動問題求解比兩個物體要複雜的多，經濟學也是如此。當然在生活中也是這樣）；
（3）信息問題。一方面是醫患之間信息不對稱，另一方面由於醫學水平限制，很多信息醫生也不知道，這就決定了只靠競爭和監管是無效的，靠所謂“信息披露”的作用也有限。
（4）非營利廠商佔重要地位。
（5）競爭有限，這是由於醫療具有自然壟斷屬性，具有範圍經濟。比如，一個城市心臟病的發病率是確定的，只需要有限的心臟病科室即可，如果多了，要競爭就必然產生誘導需求。
（6）供給誘導需求。有許多研究證明，醫生數量的增長會導致剖腹產率增加，不必要的手術增加。（請百度陳秋霖研究員的文章《供給誘導需求的普遍性和特殊性》）
（7）醫療衞生是“信任品”，不同於搜尋品和體驗品，消費者無力搜尋最好的服務，即使接受服務之後也無法準確判斷醫生是不是完全努力了，也就是説具有“信則靈”的特徵。
（8）醫療還是“修理品”，修過車的同志一定知道修車店是如何誘導消費者多花錢的，但是不修車的損失是有限的，人呢？
（9）醫療還是“功德品”，即患者自己是不知道需要消費的（如預防），需要強制消費。
僅僅從標題就可以看出，這些特徵是絕大部分商品所沒有的。如果綜合起來，沒有一個行業具有所有這些特徵。這不叫特殊，啥叫特殊？
第三，再看看衞生經濟學的鼻祖人物是怎麼説的。
諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯·阿羅在1963年發表的文章《不確定性和醫療保健的福利經濟學》是現代衞生經濟學的開山之作，認為醫療服務的特殊性源於其普遍存在的不確定性，導致一系列醫療服務市場的特殊性。首先，人們對醫療服務需求具有不規則性和不可預測性。其次，由於治療結果的不確定性，病人在享受醫療服務之前完全沒法檢測這一“商品”，在與醫生的“交易”關係中，信任變得尤其重要，醫生應該以關注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則。
因此，阿羅指出了一系列醫生所應具有的，與商人不同的行為準則：（1）醫生之間不應存在廣告和公開的價格競爭。（2）醫生提出的任何治療建議應該與自利無關。（3）治療需要根據病情確定，不受病人支付能力的影響。（4）醫生看重的應該是正確地傳達信息，而不是取悦病人。此外，阿羅主張應該由非營利醫院佔據主導地位，使得醫療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現金關係是遠遠不夠的。第（1）、（2）條本質上是對醫院私有化和市場化的否定，而（3）是將健康列為人的基本權利。
2008年美國總統競選時，美國六位諾貝爾經濟學獎得主共同給奧巴馬寫信，倡議加大政府作用進行醫改。
上面這些，都是當代西方經濟學最高水平的代表？至於馬克思主義經濟學對社會事業市場化的批判，就更加深刻了。這個讀者都熟悉，就不必贅述。可見，當今世界主流的經濟學，沒有一派認可醫療領域可以由市場發揮主要作用。
很多人並未把市場經濟當成科學，而是當成“迷信”。就像算命先生説：“信我的一定靈，不靈是你不夠心誠”。他們説：“市場一定有效，沒有效是因為市場化程度不夠”。
認為“醫療資源也是一種資源”，所以可以用市場來配置，這是一種極端市場迷信的説法。按照這種邏輯，世界上萬事萬物都是資源，空氣、婚姻、官職、權力，甚至人本身，也都是資源，難道這些資源也可以拿到市場上來買賣嗎？這種觀點，是19世紀西方進入工業革命以來產生的一種市場原教旨主義思潮，而對其的批評和反思也早已有之。
除了中國讀者熟悉的馬克思主義之外，西方最有名的批判是1943年寫作《大轉型——我們時代的政治和經濟起源》一書的卡爾·波蘭尼。他在這本書中考察了工業革命以來的人類歷史，認為其中存在着“雙向運動”，一方面是市場範圍的擴張，另一方面則是市場交換的原則侵入社會領域，對社會造成破壞，當這種破壞到了一定程度，就會產生反對市場機制的反向運動，以糾正市場失靈，而政府提供公共服務就是糾正市場失靈的手段。這些歷史告訴我們，市場經濟絕對不等於把人世間萬事萬物交給市場。歷史進步的過程，正是發揮市場作用，同時又不斷遏制市場失靈的過程。
在市場和政府關係問題上，我們的看法是：第一，在醫療保障和醫療服務領域，市場是失靈的，保障和服務適宜政府辦。第二，在生產要素領域，如醫生人力資本市場、藥品市場，市場化是有效的。醫療領域的市場職能，只能限制在醫生和藥品的資源配置上，醫生應該拿到合意的工資水平，藥品應該按照市場競爭的辦法優勝劣汰。
矛盾的是，一些學者口頭上高唱“市場化”，但是當國家部署新的藥品集中招標採購時，他們卻極力反對，豈不知藥品集中採購是完全符合市場經濟的辦法，也是所謂“發達國家”普遍採用的方式。哪家便宜買哪家，低價中標。買的越多越便宜，量價掛鈎，這不是標準的“市場化”做法嗎？之所以要反對，是因為集中採購觸動了藥品流通環節的既得利益，所以即使這種辦法完全符合“市場化”，也受到他們的激烈反對。這究竟是因為什麼呢？是真的相信市場，還是打着市場的旗號維護既得利益？
（未完待續）