鄧鉑鋆：在美國買抗生素真的比買槍還難？
文章的起因要從觀察者網8月16日的一則新聞説起。當天，觀察者網刊發了一條題為《跳蚤叮後染重病 美國女子被截肢》，大致是説一位美國女子在當地湖濱度假時遭跳蚤叮咬，隨後患上嚴重的疾病，醫生為防止病情繼續發展，只好將其雙臂和雙腿截肢。
緊接着，有讀者在底下留言：“這個人很可能此前已經由於濫用抗生素導致體內細菌耐藥高危，跳蚤只是一個導火索而已。”一石激起千層浪，大家也迅速圍繞國內外抗生素使用的話題討論開了。
之所以這個話題能引起共鳴，和近年來引發關注的國內抗生素濫用現象有很大的關係。有網友就認為：“中國濫用抗生素世界數一數二，外國非常嚴格”，“在美國，買抗菌藥物比買槍難”，不過也有網友提出了反對：“中國濫用抗生素在世界上根本排不上號，外國滿地的超級抗菌藥污染事件，弄得全醫院關閉消洗，都頻繁的只能上個第四版了。”那麼美國抗生素的使用情況到底如何呢？
美國抗生素使用情況
在沒有臨牀檢驗依據的情況下，鬍子眉毛一把抓地濫用廣譜抗菌藥物以期待“鳥槍法”的療效，是低成本醫療標誌之一。從筆者收集的腹腔感染G-桿菌敏感性統計可以看出，病菌對抗菌藥物的敏感性普遍和地區經濟發展水平呈正比。抗菌藥物管理確實可以作為衡量國家發展程度的一個側面。
作為世界頭號發達國家，美國早在1960年就開始重視抗菌藥物濫用問題了。為門診病人開口服抗菌藥物處方時，藥量最多一週，如果醫生有違規開處方的情況，會立即給予警告乃至吊銷行醫執照的處罰。除非病情危急，多數病人需要在耗時一天的藥敏實驗結果出具後才能得到抗菌藥物處方。為了防止耐藥菌的產生，美國醫藥企業和醫生刻意為病人使用窄譜抗菌藥物，只對目標病原微生物起作用。
在美國，醫療服務“碎片化”顯著，醫生和藥房、檢驗、影像學檢查等部門往往各自執業。相對可以在病情和診斷上有一定自由裁量的診療環節，抗菌藥物管理在藥品銷售環節更為嚴格。沒有醫生的簽字，美國任何藥店、醫院都不可能把抗菌藥物賣給患者。而患者也只有持醫生處方才能買到抗菌藥物。因為抗菌藥物的購買手續嚴格，所以有了“在美國，買抗菌藥物比買槍難”的説法。
但是，美國嚴格的抗菌藥物使用管理，真的就那樣完美嗎？
研究了這麼久，就是為了讓病人“吃屎”？
2014年，一則刊登於《美國醫學協會雜誌》上的新研究引起了國內媒體的廣泛轉載。在這項研究中，研究人員將冷凍排泄物封裝於膠囊中給病人服用，“吃屎”也能治病？有人不禁想起了《本草綱目》中記載的“人中黃”。當然，糞便膠囊是用於治療艱難梭狀芽胞桿菌感染引起的腹瀉，跟“清熱涼血，瀉火解毒之功效”的“人中黃”不論是炮製方法還是藥理、藥效都有相當的距離。
艱難梭狀芽胞桿菌感染每年會殺死約1.4萬美國人，原因是這種腹瀉引起的細菌對標準抗生素有較高的抵抗力，當抗菌藥物破壞了腸道內的其他菌羣，倖存下來的艱難梭狀芽胞桿菌就導致了菌羣失調，造成嚴重腹瀉。自上世紀50年代開始，醫生就使用所謂的排泄移植物治療各種類型的傳染病。糞便膠囊的誕生，免去了傳統治療由醫生採用內鏡等工具給藥的麻煩，病人可以自行口服藥物，堪稱治療艱難梭狀芽胞桿菌感染的一大突破。
醫學界奮鬥了60年，終於可以讓病人安全方便地“吃屎”了。但其實這種尷尬的療法是可以避免的。2014年3月4日，在推動降低抗生素耐藥性或致命難治性梭狀芽孢桿菌感染的問題上，美國疾病控制和預防中心（CDC）敦促醫師改善處方習慣。
CDC的這項研究發現，在病情相似的情況下，某些醫院的臨牀醫師開出了其它醫院同行3倍量的抗生素。此外，研究者發現大約三分之一的萬古黴素處方存在潛在錯誤，特別是用於尿路感染的抗生素處方，潛在錯誤包括缺乏診斷和讓患者長時間使用抗生素。
這項研究發佈在CDC的《發病率和死亡率週報》上，一個好消息是一些醫院大幅降低艱難梭狀芽胞桿菌腹瀉感染的能力，抗生素使用降低30%，使感染發生率降低了25%。
圍繞着糞便膠囊的發明，確實反應出美國即使買抗生素比買槍還要難，但仍然存在濫用抗生素的情況，而且還造成了需要國家級疾病防控機構重視的公共問題。那麼，是什麼力量導致美國醫療界在擁有世界最嚴格的抗菌藥品使用管理的情況下，繼續着顯而易見的錯誤呢？
抗菌藥物濫用的陰影在美國世代相傳
CDC研究中提及的萬古黴素，是目前人類對抗病菌的最後一線藥物。美國醫生對萬古黴素的鐘情，是因為美國耐藥性金黃色葡萄球菌這類需要動用萬古黴素的頑固耐藥菌過於普遍的原因。儘管美國早在上世紀60年代就開始強調合理使用抗生素，但直到80年代，目前已經被證實可以不使用抗菌藥物進行治療的急性呼吸道感染等疾病，在美國各醫療機構仍然用新青黴素等抗菌藥物輸液治療，直接導致了90年代美國各種耐藥菌的爆發。由於美國醫療體制的高成本問題，很多病人在疾病急性發作期過後，就轉入護理中心進行康復。限於入住者的經濟水平，護理中心的水準參差不齊，一些護理中心的感染防控差強人意，導致一些因為年老體弱經常出入醫院、體內病菌接受各種抗菌藥物考驗的長期住户，成為了耐藥菌人工選擇培育的平台。
各種耐藥菌的泛濫，使美國醫生對抗菌藥物不用則已，一用就是“大殺器”量級的萬古黴素，殺死病菌的同時也導致了病人腸道菌羣失調，讓美國成為了艱難梭狀芽胞桿菌感染的全球重災區。
呼籲醫生合理使用抗菌類藥物以減少治療難度大、高致死率的艱難梭狀芽胞桿菌腹瀉感染，暴露出美國抗菌類藥物濫用的冰山一角。抗菌藥物的過度使用對公眾的健康產生影響，讓抗菌藥物濫用的陰影在美國世代相傳。兒童病情變化快，家長迫切追求療效，這都給醫生帶來了壓力，美國兒科是抗菌藥物濫用的重災區。特別是出於對不可知病情預防性手段的無指徵用藥和逃避風險、安撫家長的“保險主義”用藥比較多。
2014年9月5日，世界知名兒童醫學刊物《Pediatrics》在線發表了一篇文章，對全美國≤18歲的門診患兒使用抗菌藥物的比例進行統計，結果發現該年齡段人羣抗菌藥物使用率為預期必要使用率的兩倍，這一統計數據相當於每年潛在非必要使用抗菌藥物的數量約為1140萬，該數據在近十多年來並未呈現大幅下降趨勢。超過實際需求人數一倍的急性呼吸道感染患兒在醫生那裏得到了抗菌藥物處方。研究顯示，抗菌藥物使用情況與引起急性支氣管炎等疾病的細菌耐藥比例增加有關，這會將個人乃至整個社會暴露於耐藥菌感染的風險之中。
隨着醫療技術的進步，抗生素濫用情況逐步得到規範
擺脱抗菌藥物濫用的未來
針對抗菌藥物濫用現狀，幾年前，美國具有影響力的醫學網站“醫景”（Medscape）進行了相關調查，問及醫務工作者為何在他們也不太確定抗菌藥物是否有必要之時就貿然開具處方，調查反饋的答案及各自所佔比例情況如下所示：
1. 醫務工作者有所謂“確定把握”患者需要用藥而開具處方（53％）；
2. 對感染可能是細菌引起把握不定，抱着寧可過用、不願錯過的心理開具處方（42％）；
3. 患者病重，而實驗室結果揭曉還需等很長時間不得以先行用藥（31％）；
4. 患者所患感染不太像病毒或真菌導致的（30％）；
5. 患者拒絕或無力負擔檢查費用（19％）；
6. 出於對潛在不作為引發醫療事故的擔憂（15％）。
所有反饋答案的關鍵共性就是醫生的恐懼心理，包括對未知的恐慌或是對犯錯的憂懼。由於主客觀情況的制約，有時是臨牀檢驗結果難以跟上病人病情需要，有時是病人因為經濟條件拒做檢查，醫生確實拿不準患者是病毒感染還是細菌感染，但他們卻知道倘若是細菌感染而沒有及時予以治療，患者健康受損嚴重；他們也同樣明白，抗菌藥物對細菌感染切實有效。於是，產生這樣的心理就順理成章：門診病人抗菌藥物使用不當是人類出於對不確定和規避風險的正常反應。反正“買抗生素比買槍難”主要是約束藥店，既然A病使用抗菌藥物會受到處罰，那麼醫生完全有能力利用自身的信息優勢，辯稱他當時是在治療可以使用抗菌藥物症狀相近的B病。同時，美國商品經濟高度發達，醫生在行醫過程中需要重視病人對自己的評價。顯然，讓自以為自己需要抗菌藥物的病人拿到無用但也無害的處方，是醫生取悦病人拙劣但簡單的手段。
鑑於調查結論，醫景網站提出倡議：臨牀醫生需要記住，不適當的用藥會對患者產生傷害；患者需要記住，服用非必須抗菌藥物對其自身是十分有害的；政策制定者需要做到，（1）提供資金和管理支持獲得快速診斷方法，並鼓勵推廣使用，（2）制定政策合理規範用藥的醫患經濟利益問題。
最後講一個段子：説到抗菌藥物使用遵照規範，幾年前，一位眼科老專家教學查房的時候跟學生説，“XX醫院搞的手術費用包乾純屬噱頭。他們為了降低成本，白內障術後不給病人前房注射一支萬古黴素。”沒多久，在當時連中國人均抗菌藥物使用量是主要用於衞生事業還是主要用於喂牲事業都傻傻説不清的情況下，“史上最嚴格的抗菌藥物使用規範”出台，規定眼科白內障手術按清潔程度屬於一類切口，不得使用抗生素，於是老專家頗為尷尬。幾年後，美國又做出了成果，説眼科手術還是前房注射一支萬古黴素吧，能有效降低術後眼內炎的風險，從統計概率上講很有必要……當然，醫學知識不斷與時俱進，不斷有舊知識的挑戰者取得收穫，對醫學世界的認識才能不斷進步，這也是現代醫學的魅力所在。
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