“個人税優”細則落地 商業健康險專業化經營步伐提速

“税收優惠政策的出台，是商業健康保險發展面臨的難得歷史機遇，但實現更好發展的關鍵還是要靠自己，專業化則是發展的必由之路，專業服務能力是核心競爭力。”8月20日，中國保監會相關部門負責人就《個人税收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）答記者問時強調，為保障個人税收優惠型健康保險業務試點順利開展，保監會在充分徵求相關部委、保險行業意見的基礎上制定上述《辦法》，不僅對個人税優健康保險業務的經營條件提出了明確要求，而且從促進專業化經營的角度對個人税優健康保險的產品設計作出相應規範。

儘快補齊醫保體系“短板”

近年來，保險業大力發展商業健康保險，積極參與醫藥衞生體制改革，服務醫療保障體系建設。據瞭解，目前已有100多家保險公司開展商業健康保險業務，備案銷售的健康保險產品涵蓋疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險四大類，包括2300多種產品。據保監會統計，僅2015年上半年，保險業就實現商業健康保險保費收入1245.88億元，同比增長39.53%。2009年至今，商業健康保險累計支付賠款超過2400億元，為投保人積累了超過3500億元的醫療保障資金。

“商業健康保險的發展一方面滿足了人民羣眾多樣化、多層次的醫療保障需求，提高了羣眾的醫療保障水平，緩解了‘看病難、看病貴’問題，另一方面，也減輕了基本醫保的壓力，對全民醫保體系的建設起到了積極作用。但總體來看，作為醫療保障體系重要組成部分的商業健康保險發展一直比較滯後，作用發揮有限，是全民醫保體系中的‘短板’。”談及《辦法》出台的背景，保監會上述負責人稱，儘快補齊商業健康保險這一“短板”，既是當前深化醫改的要求，也是完善全民醫保體系的題中之義。而且，從國際經驗來看，税收優惠是鼓勵市場機制發揮作用、發展商業健康保險最有效的政策槓桿之一。

強調專業化經營理念

“不下工夫提高專業化水平，不轉變粗放型經營模式，會造成行業發展的停滯甚至倒退。保險業應當以個人税優健康保險業務為契機，推動健康保險專業化水平的提升。”上述負責人告訴記者，近10年來，保險公司對健康保險的專業化發展不斷進行探索，取得了較好的成效，健康保險的專業能力不斷提升，但部分保險機構還存在只重保費規模、輕視專業能力建設，以普通壽險的經營方式來運作健康保險的現象。健康保險是人身保險業務的類別之一，與壽險業務在精算原理、風險管控、經營模式等方面有明顯不同，要推動健康保險的發展，就必須遵循其經營特徵和內在發展規律，必須走專業化發展道路。

記者在採訪中獲悉，正是出於“促進健康保險專業化經營”的初衷，《辦法》對個人税優健康保險業務的經營條件提出了明確要求：一是除專業健康保險公司外，其他人身保險公司應設立健康保險事業部；二是要具備相對獨立的健康保險信息管理系統並與商業健康保險信息平台對接；三是要配備專業人員隊伍，健康保險事業部具有健康保險業務從業經歷的人員比例不低於50%，具有醫學背景的人員比例不低於30%。

當記者問及健康保險事業部具體指什麼，為什麼要設立健康保險事業部時，上述負責人稱，事業部與公司職能部門不同，一般是指在公司宏觀領導下，具有經營管理職能並實行獨立經營、獨立核算的部門。《辦法》之所以提出要設立健康保險事業部，其目的是為推動商業健康保險實現專業化經營。一方面，設立健康保險事業部可以將健康保險與其他人身保險業務分開，推動保險公司增加對健康保險特殊性的認識，積極探索健康保險的專業化路徑，不斷提高專業服務能力；另一方面，目前商業健康保險越來越深入地參與到醫保體系建設，設立健康保險事業部，實行獨立經營、獨立核算，可以保證經營管理的透明、公開，更好地服務國家醫改全局。

打破傳統商業險規則

按照《辦法》明確了的產品管理原則，保險公司不僅應按照長期健康保險要求經營個人税優健康保險，不得因被保險人既往病史拒保並保證續保，而且，個人税優健康保險產品應採取萬能險方式且包含醫療保險和個人賬户積累兩項責任、醫療保險簡單賠付率不得低於80％。對於設定這些產品管理原則的原因，保監會上述負責人稱，“不得拒保”的規定突破了商業健康保險的一般規則，如此規定主要是基於公平性，因為國家的税收優惠政策是針對所有納税人的，也就是説只要是納税人都可以購買個人税優健康保險產品，而且國家給予保險業税收優惠政策，實際上是將一定的財政收入讓渡給保險業，保險業應主動承擔起減輕醫療負擔、服務醫改的社會責任，做到應保盡保。設置個人賬户則是為了吸引更多的年輕人投保，以使更多的人享受到國家的優惠政策，同時，也可為被保險人積累一筆醫療費用，減輕被保險人退休後的醫療負擔。至於“醫療保險簡單賠付率低於80％的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬户”的規定，主要是為了督促保險公司加強賠付管理，做到應賠盡賠，使被保險人最大程度上受益。

上述負責人同時強調，試點產品僅限於醫療保險，主要是基於以下兩個方面的考慮：一方面，醫療保險是以醫療行為的發生為給付條件的險種，保險公司作為支付方，可以通過醫療保險介入到醫療行為的管控中，切實發揮保險公司的優勢，規範醫療行為，降低不合理的醫療費用，真正參與到醫改進程中。另一方面，當前人民羣眾排在第一位的保險保障需求就是醫療保險，而且醫療保險的賠付概率也比其他健康險要高，因此，將試點產品限於醫療保險的安排，不僅有利於滿足最廣大人民羣眾的保障需求，而且有利於試點的順利推進。不僅如此，為有效參與醫療行為管控、減少不合理醫療費用，《辦法》要求保險公司應與醫療機構加強合作，依據診療規範和臨牀路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，同時規定保險公司應嚴格按照當地有關政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進行審核給付，及時將發現的冒名就醫、掛牀住院、過度醫療等違規問題報告投保人和政府有關部門。