“東方之星”翻沉調查報告公佈 強風暴雨襲擊所致

2015年6月1日21時32分，“東方之星”號客輪在湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道時翻沉，442人遇難。昨天，經國務院批覆的調查報告公佈。調查組認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流——帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件，船長在事發前沒有棄船逃生。調查組建議對船長給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，對在日常管理和監督檢查中存在問題的43名有關人員給予黨紀、政紀處分。

□調查報告

特別重大災難性事件

今年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北荊州監利縣長江大馬洲水道時翻沉，當時船上共有454人，其中12人生還，442人遇難。事發後，國務院批准成立了“東方之星”號客輪翻沉事件調查組，並聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

國務院近日批覆了事件調查報告。調查組認定，“東方之星”翻沉是由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流帶來的強風暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。“東方之星”航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖採取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續後退、處於失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的兩倍以上，船舶傾斜進水並在1分多鐘內傾覆。

建議處分43名責任人

調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規範要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。

調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監督檢查中存在問題。

調查組依據有關法律法規和規定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查；鑑於當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免予處理。

調查組還建議對檢查出的在日常管理和監督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業7人，行業管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級幹部1人、廳局級幹部8人、縣處級幹部14人。責成重慶市政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓。

建議7個方面防範整改

針對事件暴露出的問題，調查組對水上交通管理部門和企業提出了7個方面的防範和整改措施建議：

進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅遊客船禁限航措施；提高船舶檢驗技術規範要求和完善船舶設計建造改造質量控制體制機制；進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設；加強內河航運安全信息化動態監管和救援能力建設；深入開展長江航運安全專項整治；嚴格落實企業主體責任全面加強長江旅遊客運公司安全管理；加大內河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發事件的能力。

□專家答問

事件調查為何歷時6個月？

國務院應急管理專家組組長、國家減災委專家委副主任閃淳昌

調查組緊緊圍繞“風、船、人”3個關鍵要素，不斷充實加強調查力量，調整完善調查方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運用科學手段分析論證，堅持不放過每一個疑點和細節。調查組先後調閲了船舶、企業和有關單位的大量原始資料，收集彙總各類證據資料1607份、711萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行了逐一調查取證，形成50餘萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細緻全面勘查，並委託專門機構對物證進行解讀鑑定，進行了反覆分析論證。

針對“風”的問題，調查組成立了氣象情況調查組對氣象情況開展全面調查取證，對事發風災區附近360平方公里範圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衞星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先後7次組織上百名國內外專家一起進行專題研究。

針對“船”的問題，調查組成立了船舶情況調查組對客輪的穩性覆校以及歷次設計、審圖、建造（改建）、檢驗合法性進行了調查，委託第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真覆校核算，組織船舶研究單位和船級社進行了船模水池試驗及計算分析。

針對“人”的問題，調查組成立了適航適任情況調查組，對船舶適航以及船員適任情況進行了調查取證工作，委託專業機構進行了多次風洞和水池模擬等試驗，最大程度還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程，並得出了相關結論。

如何認定是下擊暴流，而不是龍捲風？

中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員徐祥德

由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊，在綜合分析氣象衞星、天氣雷達、地面自動氣象觀測、現場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，認定事發水域出現了下擊暴流，客輪翻沉是由突發罕見的強對流天氣（颮線伴有下擊暴流）帶來的強風暴雨襲擊所致。

岳陽多普勒天氣雷達（距事發地點50公里）觀測分析顯示，事發水域出現了下擊暴流的3個識別特徵。專家現場勘查、航拍資料和現場目擊者的回憶也表明，客輪傾覆水域風向符合下擊暴流產生的地面直線型大風跡象。調查組綜合分析判斷，該下擊暴流在客輪傾覆位置及其附近的江面上產生了呈直線型的向外輻散強風區，客輪正好處於強風區的影響範圍內，主導風向為西北風。

經氣象分析和實地勘察，距“東方之星”傾覆位置北側約8公里的老台深水碼頭附近，確實出現了龍捲風，此龍捲風為同一颮線天氣系統下發生的災害性天氣，約在當晚9時20－26分發生。此區域距江岸約100米，通過對附近水域5艘船調查走訪，龍捲風未影響江面，所以此龍捲風不是客輪翻沉的因素。

是否存在掉頭行駛、船長棄船等問題？

中國潛水打撈行業協會理事長、高級船長宋家慧

根據“東方之星”AIS、GPS軌跡資料，現場勘查記錄及獲救船員、旅客、事發水域周邊船舶船員陳述，結合船舶模擬試驗，證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。

事發後，共有12人生還（船員6人，乘客6人），其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經調查，船長沒有在事發前棄船逃生。船舶翻沉時，船長張順文和兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆後，張順文和譚健、程林等船員一同落水，他在水裏摸到左舷窗户鑽出水面，隨後順流游上左岸。上岸後，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林；隨後4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，後來遇到重慶航道工程局施工作業船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文藉助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之後上了海巡艇被帶至當地派出所。

客輪原定6月2日早上8時抵達荊州，但荊州接載乘客出遊的客車因有其他任務，推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”的遊客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發後放慢了速度，準備第二天9時30分左右抵達荊州。所以，客輪不存在趕時間問題。

為何事發時該水域其他船舶沒有翻沉？

中國工程院院士、中國船舶重工業集團船舶力學與水彈性力學專家吳有生

6月1日21時至22時，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊。另外兩艘船舶的抗風能力遠遠高於“東方之星”，所以沒有翻沉。

基於“東方之星”的實際狀況，經試驗和計算，該輪遭遇21.5m/s（9級）以上橫風或在32m/s瞬時風（11級以上），風舷角大於21.1度、小於156.6度時就會傾覆。事發時該輪所處的環境及其態勢正在此危險範圍內。因此，“東方之星”抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

調查組委託專業機構對“東方之星”1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術狀態下的風壓穩性衡準數進行驗算，結果表明，歷經改建、改造和技術變更，其風壓穩性衡準數逐次下降，但均符合規範要求。經調查，以上設計、建造單位承擔的工作符合相應時段所承擔任務的資質要求。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局是依法成立的負責船舶檢驗的法定機構，承擔了客輪的歷次檢驗工作，符合有關規定。

據新華社