“猝死”判定影響意外險理賠

原標題：“猝死”判定影響意外險理賠

注：以上案例由北京保險行業協會提供京華時報記者牛穎惠整理

京華時報製圖謝瑤

■案情簡介

2013年8月，張某為自己投保了某保險公司的個人意外傷害保險，保險期限1年，身故保額為人民幣25萬。第二年，張某在上樓梯時突然摔倒後昏迷，後經999短暫搶救後宣佈死亡，999診斷為“猝死，急性心肌梗死”。被保險人家屬拒絕驗屍，公司認為不符合意外保險合同條款的約定，拒絕賠付。為此，張某的哥哥向調解委員會申請調解。

■調解結果

申請人認為在急救人員到來時，人已經死亡。飯店監控顯示，張某上樓梯之前身體是完全正常的，這是一個突發死亡。

保險公司辯稱，被保人出事原因與意外險條款規定不符，保險合同條款明確的意外傷害定義，外來的、突發的、非本意的、非疾病的和直接致使身體遭受傷害。保險公司表示，目前沒有證據證明是意外造成死亡，不承擔責任，最多是從人道主義考慮，給予一定的補償。

3名調解員認為，本案保險合同糾紛，由於沒有屍檢，是否是摔倒導致的死亡，還是突發致命疾病導致摔倒，投被保人和保險公司雙方均無有力證據來證明本方觀點，希望申請人降低訴求，保險公司也充分考慮到目前司法實踐情況，存在舉證不能的可能，最終雙方經過幾輪協商，達成一致。

■案件評析

“猝死”是意外險理賠案件中極易引起糾紛的類型。首先，意外險合同條款中關於“意外”的定義，跟普通人羣意外的理解存在歧義，保險公司在銷售保單時難盡到如實告知義務。

其次，猝死在世界衞生組織定義是急性症狀發生後6小時內死亡者。因此，不能僅憑猝死診斷得出是否屬於意外傷害，應追查猝死的誘因，需要進行屍體解剖及流行病學調查，對猝死做出一個權威的鑑定。但在實務中，由於風俗習慣，屍檢又往往不為死者家屬所接受，造成取證難，糾紛衝突激烈。

此外，根據《保險法》相關規定，受益人在申請理賠時有提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度證明的義務。這類事故發生後，受益人應及時通知保險公司，並做好現場保護和提供固定證據，以便確定猝死誘因。

(來源:京華時報)