EpiPen事件揭示了藥物定價存在的問題 - 彭博社

EpiPen定價爭議足以引發心理過敏性休克。首先，Mylan將EpiPen的列表價格提高到每對超過600美元。當抗議聲如預期般爆發時，首席執行官Heather Bresch上電視説，如果她降低EpiPen的價格，有些人將無法再獲得它們。這很奇怪，因為通常較低的價格會讓東西更容易獲得。然後，在8月29日，Mylan 宣佈將以一半的價格出售EpiPen的仿製版——但仍然以全價出售相同的品牌名稱版本。因為，嗯，有些人會樂意為他們的EpiPen花費比其他人多出兩倍的錢嗎？

如果你把品牌藥品視為由供需力量決定價格的正常產品，那麼這一切，包括最初的價格上漲，都是沒有意義的。如果你把藥品定價想象成一個多方位的、權謀的、長期的、高風險的 權力的遊戲，涉及製藥商、保險公司、藥店、藥品福利管理者、 國會、 總統候選人，以及在煙霧和塵埃中，那些需要在這個秋天帶EpiPen上學的有生命危險過敏的孩子們。

這個系統從來沒有運作良好，但由於高免賠額健康保險計劃的普及，現在運作得更糟。許多尚未達到免賠額限制的普通美國人正面臨高列表價格，這些價格本應僅僅是強大機構賣方和買方之間談判的起點。換句話説，一個基本上是假的價格變得過於真實。這就是Bresch在8月25日的 採訪中所爭辯的：“從來沒有打算讓消費者、患者支付列表價格，絕對沒有。這個系統不是為此而建立的。”

如果系統沒有建立得很好，為什麼不建立一個新的系統呢？這將涉及理清一系列的折扣、報銷、轉賬、共付和費用。“修復或改變我們建立的這個龐大機器並不簡單，”費城的彭布羅克諮詢公司總裁亞當·費因説，該公司為製藥公司提供銷售和分銷方面的建議。

當系統處於壓力之下，裂縫變得可見時，你可以學到很多東西。EpiPen風波就是這樣一個可教的時刻。一旦你理解了參與者的財務激勵，沿途每一個看似無法解釋的步驟就變得有意義。

從價格上漲開始，EpiPen的價格漲至608.61美元一對，這是在2007年美林從默克手中獲得美國營銷權後開始的一系列漲價中的最新一次，當時自動注射器的價格約為100美元一對。美林選擇冒着反彈的風險，因為它看到了即將到來的仿製藥競爭，並希望在陽光明媚時大賺一筆。佈雷施試圖為價格辯護，稱這是對產品投資的補償，但實際上，自從美林接手以來，該設備僅稍作改動。（美林甚至不生產這些筆；輝瑞負責。）主要的投資是一項成功的營銷和遊説活動，旨在使EpiPen更廣泛可用——這值得稱讚，但也有增加銷售的良好副作用。2013年，奧巴馬總統簽署了《學校緊急腎上腺素法》，鼓勵各州在學校提供腎上腺素。

Bresch一直在告訴願意傾聽的人，Mylan並沒有保留全部的標價。這是真的。Mylan必須與藥房福利管理者打交道——最大的包括CVS Caremark、Express Scripts和OptumRx——這些管理者代表保險公司和僱主談判折扣。根據彭博情報分析師Elizabeth Krutoholow的計算，去年，由於支付給藥房福利管理者的回扣，Mylan的收入下降了約1%，儘管標價上漲了32%。

藥房福利管理者是強大的守門人。為了他們的客户，他們可以選擇不將某種藥物納入其藥物清單，這意味着該藥物將不被保險覆蓋。在EpiPen的情況下，他們似乎談判獲得了高達300美元的平均折扣。批發商費用又讓Mylan損失了大約25美元。Mylan表示，在新的全價下，他們每對EpiPen淨收入為274美元。

Bresch在説她不能像批評者要求的那樣直接降低EpiPen的價格時，惹惱了這些守門人，因為這樣做可能會導致一些人無法獲得它們。對於行業內部人士來説，這暗示藥房福利管理者會阻礙——如果他們獲得的回扣減少，就會提供更少的EpiPen覆蓋。藥房福利管理者並不是根據對他們的利益來決定覆蓋的，製藥護理管理協會的主席Mark Merritt説。

沒有人相信Mylan的無辜抗議，但整個系統都參與了這個陰謀

與此同時，Bresch提供了價值高達300美元的EpiPen“節省卡”。彭博情報的Krutoholow估計，節省卡和其他補貼將使EpiPen的收入在今年減少約6%。但這還沒有考慮到價格上漲帶來的收益。

Bresch最新的舉措是以一半的價格提供EpiPen的仿製藥，從另一個角度來看，這也可以被視為另一個權力的遊戲的策略。一些保險公司仍然會覆蓋更昂貴的品牌EpiPen，因為他們從中獲得了鉅額的回扣，結果對保險公司來説，品牌藥的價格比仿製藥還要便宜。甚至有可能一些保險公司會拒絕覆蓋仿製藥。

Mylan計劃推出半價的EpiPen仿製藥

難怪人們很難認真對待Bresch的無辜抗辯。“他們從聯邦立法中獲益。然後他們又提高了價格。這實在讓人覺得不妥，”紐約Argus Research的股票分析師David Toung説。

這無疑是一場史詩般的戲劇，即使沒有龍。不幸的是，藥品的高價格傷害了社會中最脆弱的公民。即使是300美元的兩支仿製EpiPen，對於那些因為保險在花費數千美元之前不會開始報銷而支付全價的家庭來説，依然是個沉重的負擔。當然，這個問題遠遠超出了Mylan的範圍。凱瑟家庭基金會的一項僱主調查發現，從2005年到2015年，工人在健康計劃中的預期貢獻增加了83%。

低收入家庭最不適合高免賠額的計劃，因為他們沒有多餘的現金來應對意外開支。然而，當有機會時，他們往往會選擇高免賠額的計劃，因為保費是最低的。奧巴馬醫改的青銅計劃僅報銷所有受益人自付費用的60%。原則上，高免賠額和共付額可以抑制對可自由支配項目的不必要支出。但對於像EpiPen這樣的生死攸關的物品，它們只是將成本從保險公司和僱主轉移到家庭，同時增加了家庭無法獲得這些物品的風險，並可能導致致命的後果。

答案是什麼？希拉里·克林頓的平台呼籲對覆蓋的處方藥費用設定每人每月250美元的自付費用上限，“以為患有慢性或嚴重健康狀況的患者提供經濟救助。”她計劃的缺陷在於，保險公司將不得不提高保費以彌補成本上限帶來的損失。這可能加速“死亡螺旋”，即健康人因高保費而放棄保險，只留下那些最昂貴的患者。“表面上看起來不錯，但我希望普通美國人能看到背後的真實情況，”內華達州亨德森的精品藥房福利管理公司TransparentRx的創始人泰隆·斯奎爾斯説。

唐納德·特朗普的平台甚至沒有直接解決這個問題。它鼓勵高免賠額計劃，並將其與健康儲蓄賬户結合，家庭可以利用這些賬户免税儲存健康支出所需的資金。這類賬户對高税率家庭最有價值。

EpiPen事件只是高昂藥品價格這一大問題中的一小部分。但即使這個小問題也有些難以解決。“系統中的每個人都基於現有的標價建立了他們的經濟和合同。要解開這種結構是非常困難的，”彭布羅克諮詢公司的費因説。“我不能告訴你有簡單的解決方案。這就是我不是政治家的原因。”