約伊茲的倉鼠顧瑩：為什麼“藥價暴漲55倍”不合理？

去年9月，美國的一家生物製藥企業圖靈製藥（Turing Pharmaceuticals）一夜之間“紅”遍全球，因為圖靈製藥在收購了用於治療艾滋病併發症的孤兒藥乙胺嘧啶片（商品名Daraprim）之後，將其出廠價從每片13.5美元漲至750美元，藥價一夜暴漲55倍，引起公憤。而隨着該公司的CEO去年12月17日因為涉嫌證券欺詐被捕，這件事似乎就此畫上了句號。然而在為這種行徑表示憤怒之餘，不少人也開始思考一個問題——究竟什麼樣的藥物定價才算合理？

實際上，藥物定價受到多種複雜因素的干擾，並非簡單的“生產成本+企業盈利”。很多時候，看起來昂貴到令人咋舌的藥價反倒有其合理之處，而表面上的“便宜藥”其實可能並不便宜。

圖靈製藥CEO被捕

藥物定價，就是“生產成本+利潤”？

在很多民眾心中，商品的定價似乎只包含了兩個部分：商品的生產成本，和廠商、中間環節的應得利潤。然而這種在農耕時代似乎有着些微合理性的觀點，在現代社會中非但行不通，還會鬧出各種笑話，例如朋友圈裏“iPhone手機成本僅為XX元，蘋果公司坐收暴利”的文章，就是犯了這種錯誤。當然，並非沒有藥物的定價適用這種簡單粗暴的方法，諸多仿製藥（又稱“非專利藥”）的定價便基本符合這一特點。

仿製藥往往是在某一款藥物的研發者（“原研企業”）所持有的藥物專利到期之後，各家並未研發該藥的藥企生產並推向市場的產品。這些企業無需負擔藥物的研發成本，直接導致仿製藥的價格要比研發者所生產的藥物（原研藥或“專利藥”）的價格低上不少。這一現象在那些研發耗費很高成本的藥物中尤為顯著，例如著名的白血病治療藥物伊馬替尼（imatinib），原研藥的價格達到了每月2萬多元，但在該藥的專利過期之後，眾多仿製藥的價格只有每月約2000多元。

哪些因素左右了藥物定價？

藥物定價問題在原研藥上就會變得更加複雜。一般情況下，一款新藥的研發需要經歷漫長的過程：

**化合物篩選：**由於現代藥物以單一/複方化合物或是生物製品的形式為主，因此從化合物庫（包含具有各種各樣特性的化合物的數據庫）中篩選可能的藥物，是大多數藥企在研發藥物時的第一步。除此之外，相當一部分來源於天然物質（如微生物發酵產物）的藥物，需要藥企的科學家們通過自然考察來進行篩選。

**前期研究：**初步篩選到可能的藥物（併為其註冊專利）後，在離體細胞、實驗動物上進行臨牀前試驗，可以幫助科學家瞭解化合物的基本特性和潛力，大部分的化合物將在這一關即被捨棄。少部分通過臨牀前試驗的化合物，藥企將會在健康志願者或少量病人中開展I期臨牀試驗，以明確化合物的安全性和初步療效、藥代動力學特性等。

**後期研究：**在I期試驗被證明有研發價值的藥物，將會進入由數十或數百名患者參與的II期臨牀試驗，以進一步探討藥物的安全性和有效性。倘若II期試驗獲得積極結果，藥企一般會在大量患者中進行III期臨牀試驗，根據其結果考慮申請上市問題。在少數情況下（例如藥物在II期試驗中出現突破性結果），藥企在II期臨牀試驗結束後也會申請上市許可。如果獲得監管部門批准，藥企可以直接將藥物推向市場，並在專利有效期（儘管化合物專利往往有15年，但其中近半時間會損耗在臨牀試驗上，因此實際有效期在7~10年左右）內獨家生產該藥。

藥物研發的漫長過程無疑是為了確認藥物的有效性、安全性等信息，但它們所帶來的成本也是巨大的：在很多大型跨國藥企中，利潤的10%甚至更多會被用在研發環節上，具體到藥物而言，每款新藥的上市前研發成本會在數億美元左右，個別甚至高達數十億美元。這樣一來，為了保證其有利可圖，藥企給原研藥的定價之中，總是會包含這些研發成本，因而使很多原研藥的價格是由研發成本、生產成本和利潤共同組成的，其中研發成本佔比最大。

然而在少數情況下，藥物的成本並不遵循上面的介紹。其一是由於部分藥物的化學結構過於複雜，從而大大提高了其生產成本在價格中的佔比（有時甚至會超過研發成本）。例如治療乳腺癌的海洋來源化療藥物艾日布林（Eribulin）的結構就十分複雜，以至於該藥的生產被公認為“世界上最複雜（62步）的有機合成”，這也直接導致該藥的單療程售價高達2000英鎊，相比其他普通化療藥高出不少。其二是仿製藥企在仿製某些藥物（尤其是胰島素）時，受專利（很多原研藥企會申請化合物專利之外的輔助專利，如工藝、劑型專利）或技術限制而需要自行研發藥物的部分生產步驟，這也為仿製藥增加了一定的“研發成本”。

什麼樣的藥物價格才趨於合理？

前面已經提到，研發成本在大多數藥物的價格中佔了大頭。隨着近些年各國物價和人力資源價格的波動，以及研發更有效新藥的難度增加，藥企的研發成本和生產成本隨之水漲船高。這無疑會造成一種現象——新上市的藥往往“更貴了”。而在某些情況下，新上市的藥物可能與已有藥物相比，表面上“沒有什麼優勢”，這更進一步地加重了消費者的疑問：昂貴的藥物價格，究竟合理嗎？

在藥物定價方面，我們總是能找到一些極端事件。例如在2013年年末於美國上市的丙型肝炎治療藥物索氟布韋（Sofosbuvir，商品名Sovaldi），它的定價為每個為期12周的療程8.4萬美元。該藥的服用方法為每日一片（每個療程僅需服用84片），摺合下來，每片索氟布韋的價格就達到了破天荒的1000美元。儘管索氟布韋有着傳統治療方法所難以望其項背的好處（縮短了治療時間、避免了副作用較大的藥物的應用、大幅提高了疾病治癒率），但上市後不久，這一價格還是迅速引發了廣泛的爭議。相當一部分民眾和保險公司（在美國，絕大多數人投保私營醫療保險）認為該藥的價格“荒唐”、“不合邏輯”，連美國參議院都對吉利德科學公司（索氟布韋的原研企業）展開了為期18個月的全面調查。

這麼一小片的藥價高達1000美元

不過在此事件引發爭論後，醫學專家對索氟布韋的定價通過藥物經濟學手段進行分析，結果表明“定價雖高，但尚無不合理之處”。這是因為雖然索氟布韋的短期定價（每療程8.4萬美元）十分高昂，但它和丙型肝炎此前的最佳療法（平均每療程8萬美元）相比價格並未高出太多，卻具有極其明顯的優勢（治癒率95%以上，此前最佳療法的治癒率接近50%）。加之通過索氟布韋治癒丙肝病毒感染之後，可以有效地避免丙型肝炎進展所帶來的肝硬化、肝癌等併發症，而治療這些併發症的費用要遠高於索氟布韋的定價。

對於另外一類藥物——適用患者人數非常少，或是治療罕見疾病的“孤兒藥”而言，昂貴的定價則可能是讓患者得到治療的唯一方法。“孤兒藥”由於其研發生產過程特殊且較普通藥物更艱難，綜合成本本身便會高於常規藥物；這些藥物非常之小的患者羣和銷量，又使得藥企倘若以正常價銷售藥物，便難逃虧損的命運。因此，藥企的高定價在一定程度上反倒可以讓患者能夠獲得有效治療，而那些難以負擔藥費的患兒，只需由社會福利機構（或藥企）負擔其費用即可，此類情況已有很多成功的先例。“孤兒藥”定價很低的情況也有發生，但往往在最後會帶來讓大多數人意想不到的結果——在中國，治療罕見病嬰兒痙攣症的藥物促皮質素（ACTH）便有着很低的政府定價，但由於該定價實在是難以維持藥企的生產線，最終導致該藥大範圍斷貨，患者只能尋找替代治療。

“藥價暴漲55倍”是否合理？

在文章的最後，我們不妨回到著名的“藥價暴漲55倍”事件之中。該事件中乙胺嘧啶的定價（每片750美元）並非是因為舊價格難以維持生產（該藥以每片13.5美元的價格銷售了數年，並無斷貨現象出現），也和研發與生產成本毫不相關（乙胺嘧啶於1953年上市，早已過了專利保護期，此時的藥價已經不會包含研發成本，且該藥的生產成本僅為不到1美元），藥企聲稱的“增加價格以促進其他藥物研發”也絲毫站不住腳。因此，各大媒體對該行為一致的否定態度並無問題，它的定價實在是太離譜了。

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